Приложение N 3. Форма акта о нарушении законодательства о благоустройстве

Приложение N 3

к распоряжению Комитета

от 3 мая 2005 г. N 70-р

Правительство Санкт-Петербурга
Комитет по благоустройству и дорожному хозяйству

Акт N ______
о нарушении законодательства о благоустройстве

Санкт-Петербург                                      "__"________ 200_ г.

     Уполномоченные  должностные  лица  Комитета  по    благоустройству и

дорожному хозяйству (ф.и.о., должность):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провели   проверку   соблюдения   законодательства  о   благоустройстве в

__________________________________ районе Санкт-Петербурга и выявили, что

юридическое лицо, должностное лицо, гражданин (нужное подчеркнуть)

совершило  (совершил)  действие   (бездействие)   в     отношении объекта

благоустройства

(указать   конкретные   действия,  содержание   нарушения   и      объект

благоустройства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

административная  ответственность  за   которое   предусмотрена   статьей

(статьями)

_________________________________________________________________________

Закона  Санкт-Петербурга  от  15.05.2003  N  239-29 "Об  административных

правонарушениях в сфере благоустройства в Санкт-Петербурге".

                          Данные о нарушителе:

     Наименование  юридического  лица,  Ф.И.О.  должностного     лица или

гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспортные данные _______________________________________________________

Телефон __________

_________________________________________________________________________

Занимаемая должность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С актом ознакомлен(а) (копию акта получил(а)

     (Ф.И.О., должность)

                                                    _____________________

                                                          (подпись)

      Уполномоченные должностные лица Комитета по благоустройству и

                          дорожному хозяйству:

    __________________________________              _____________________

          (Ф.И.О., должность)                             (подпись)

    __________________________________              _____________________

          (Ф.И.О., должность)                             (подпись)

                                              ____________________ (дата)