Приложение 4. Форма подписного листа

Приложение 4

к областному закону

Подписной лист

     Выборы депутатов представительного органа муниципального образования

_________________________________________________________________________

              (наименование муниципального образования)

     либо

     Выборы главы муниципального образования ____________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                  "___" ___________ ____ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _____________________

                                       (наименование политической партии,

_________________________________________________________________________

         иного общественного объединения, избирательного блока,

                        выдвинувшего кандидата)

кандидатом ______________________________________________________________

        (в депутаты представительного органа муниципального образования

              либо на должность главы муниципального образования)

гражданина (-ки) Российской Федерации ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

родившегося (-шейся) ________________, работающего (-щей) _______________

                      (дата рождения)                     (основное место

________________________________________________________________________,

             работы, службы, должность или род занятий)

проживающего (-щей) _____________________________________________________

                                 (место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день, месяц)	Адрес места жительства, указанный в паспорте	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Под- пись	Дата внесения подписи
---	---------	--------------	-----------	---------------	-----	--------

Подписной лист удостоверяю

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи, адрес его места

_________________________________________________________________________

жительства, серия, номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

_________________________________________________________________________

    паспорт, с указанием наименования или кода выдавшего его органа)

____________________________________________   __________________________

 собственноручная подпись лица, собиравшего       дата внесения подписи

                 подписи

     Уполномоченный    представитель    политической        партии, иного

общественного объединения, избирательного блока

    _____________________________              __________________________

       собственноручная подпись                   дата внесения подписи

Примечание.

Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться.