Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ленинградской области от 28 июня 2007 г. N 156 текст настоящего Положения дополнен приложением

Приложение

к Положению...

(Форма)

                                 В орган социальной защиты населения

                  ______________________________________________________

                  (наименование муниципального района, городского округа)

                                _________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                             год рождения ______________________________,

                             социальная категория ______________________,

                             проживающего(ей) по адресу: _______________

                             ___________________________________________

                             ___________________________________________,

                             пенсионное удостоверение __________________

                             льготное удостоверение ____________________

                             паспорт ___________________________________

                                Заявление

     Прошу  предоставить  мне  бесплатное  изготовление  (ремонт)  зубных

протезов  в соответствии с заключением __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________     ___________________________________      ____________

  (подпись)                (фамилия, инициалы)                  (дата)