Приложение 2. Формы расчетов по перераспределению объемов медицинской помощи между медицинскими учреждениями (их структурными подразделениями) внутри одного муниципального образования

Приложение 2

к Порядку корректировки объемов

медицинской помощи в рамках

Территориальной программы ОМС

Форма расчета N 2.1 к варианту 2                            из ___ листов

                                                            лист _____

         Расчет по перераспределению объемов медицинской помощи

           на ______ год между ЛПУ Муниципального образования

                      _____________________________

Наименование ЛПУ - юр. лица,                           Наименование вход.

в которое передается объем МП ________________         стр. подраз. _____

(из которого передается объем МП) ____________         __________________

                           нужное подчеркнуть

     Вид мед. помощи (ед. измер.) _________________________

N п/п	Виды специа- лизированной медицинской помощи	1 кв.	Ст-сть ед-цы объема	Объем финан- си-я	2 кв.	3 кв.	Ст-сть ед-цы объем	Объем финан- си-я	4 кв.	Ст-сть ед-цы объем	Объем финан- си-я	Всего за год ("+")
		объем т.к-дн.			объем т.к-дн.	объем т.к-дн.			объем т.к-дн.			объем мед. услуг	Объем фин-я
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
	Итого

     Зам. главы Администрации МО                             МП

     Руководитель райздравотдела                             МП

     Главный врач                                            МП

     Примечание: Один бланк формы заполняется на каждое ЛПУ  (юридическое

лицо),  входящее структурное подразделение,  участвующее в корректировке.

При  этом  предусматривается  внутренняя  нумерация  листов   по   кол-ву

подразделений.

     Исполнитель

Форма расчета N 2.2 к варианту 2                            из ___ листов

                                                            лист _____

        Свод расчета перераспределения объемов медицинской помощи

          на ____ год в разрезе специализированных видов помощи

       по муниципальному образованию ____________________________

       между ЛПУ (юр. лицо, вход. стр. под-е) ___________________

                _________________________________________

                      (юр. лицо, вход. стр. под-е)

     Дата внесения изменения _____________

     Вид мед. помощи (ед. измер.) - __________________

N п/п	Виды специ- ализирован- ной меди- цинской помощи	1 кв Объем мед. услуг т.к-дн. (+, -)	Объем финан- си-я (+, -)	2 кв. Объем мед. услуг т.к-дн. (+, -)	3 кв. Объем мед. услуг т.к-дн. (+, -)	Объем финан- си-я (+, -)	4 кв Объем мед. услуг т.к-дн. (+, -)	Объем финан- си-я (+, -)	Всего за год
									Объем мед. услуг (+, -)	Объем фин-я (+, -)
	Итого

     Сводная таблица составляется по каждому виду МП

     Зам. главы Администрации МО по социальным вопросам        МП

     Руководитель райздравотдела                               МП

     Главный врач                                              МП

     Исполнитель

Форма расчета N 2.3 к варианту 2                            из ___ листов

                                                            лист _____

        Свод расчета перераспределения объемов медицинской помощи

      на ____ год по муниципальному образованию __________________

       между ЛПУ (юр. лицо, вход. стр. под-е) ___________________

                _________________________________________

                      (юр. лицо, вход. стр. под-е)

     Дата внесения изменения _____________

     Вид мед. помощи (ед. измер.) - __________________

N п/п	Наименование ЛПУ (входящего стр. подр.)	1 квартал		2 квартал		3 квартал		4 квартал		Всего за год
		Объем мед. услуг	Объем финан- си-я	Объем мед. услуг	Объем финан- си-я	Объем мед. услуг	Объем финан- си-я	Объем мед. услуг	Объем финан- си-я	Объем мед. услуг	Объем финан- си-я
I	Передаваемые объемы
	Итого ("-")
II	Получаемые объемы
	Итого ("+")
	Всего (стр. 1 - стр. 2)

     Сводная таблица составляется по каждому виду МП

     Зам. главы Администрации МО                           МП

     Руководитель райздравотдела                           МП

     Главный врач                                          МП