Приложение 3. Формы расчетов по перераспределению объемов медицинской помощи между медицинскими учреждениями (их структурными подразделениями), расположенными в разных муниципальных образованиях

Приложение 3

к Порядку корректировки объемов

медицинской помощи в рамках

Территориальной программы ОМС

Форма расчета N 3.1 к варианту 3                            из ___ листов

                                                            лист _____

         Расчет по перераспределению объемов медицинской помощи

        на ______ год между ЛПУ разных муниципальных образований

     Наименование муниципального  образования   из  которого   передается

объем МП) _____________________________________

     Наименование юр.  лица (вход.  стр. подраз.)  из которого передается

объем МП __________________________

     Вид мед. помощи (ед. измер.) _________________________

N п/п	Виды специа- лизированной медицинской помощи	1 кв.	Ст-сть ед-цы объема	Объем финан- си-я	2 кв.	3 кв.	Ст-сть ед-цы объем	Объем финан- си-я	4 кв.	Ст-сть ед-цы объем	Объем финан- си-я	Всего за год ("+")
		объем т.к-дн.			объем т.к-дн.	объем т.к-дн.			объем т.к-дн.			объем мед. услуг	Объем фин-я
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
	Итого

     Наименование муниципального образования  в  которое передается объем

МП __________________________

     Наименование юр.  лица (вход.  стр.  подраз.)  в  которое передается

объем МП __________________________

N п/п	Виды специа- лизированной медицинской помощи	1 кв.	Ст-сть ед-цы объема	Объем финан- си-я	2 кв.	3 кв.	Ст-сть ед-цы объем	Объем финан- си-я	4 кв.	Ст-сть ед-цы объем	Объем финан- си-я	Всего за год ("+")
		объем т.к-дн.			объем т.к-дн.	объем т.к-дн.			объем т.к-дн.			объем мед. услуг	Объем фин-я
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
	Итого

     Примечание: Один  бланк формы заполняется на каждое ЛПУ (юридическое

лицо),  входящее структурное подразделение,  участвующее в корректировке.

При   этом   предусматривается  внутренняя  нумерация  листов  по  кол-ву

подразделений.

     Зам. главы Администрации МО                       МП

     Руководитель райздравотдела                       МП

     Главный врач                                      МП

     Исполнитель

Форма расчета N 3.2 к варианту 3                            из ___ листов

                                                            лист _____

        Свод расчета перераспределения объемов медицинской помощи

       на ____ год в разрезе специализированных видов мед. помощи

               между ЛПУ разных муниципальных образований

     Дата внесения изменения _____________

     Наименование МО передаваемого объемы _________________________

     Наименование юр.  лица (вход.  стр.  подраз.)   передаваемого объемы

_______________________________

     Вид мед. помощи (ед. измер.) - __________________

N п/п	Виды специ- ализирован- ной меди- цинской помощи	1 кв Объем мед. услуг т.к-дн. (+, -)	Объем финан- си-я (+, -)	2 кв. Объем мед. услуг т.к-дн. (+, -)	3 кв. Объем мед. услуг т.к-дн. (+, -)	Объем финан- си-я (+, -)	4 кв Объем мед. услуг т.к-дн. (+, -)	Объем финан- си-я (+, -)	Всего за год
									Объем мед. услуг (+, -)	Объем фин-я (+, -)
	Итого

     Наименование МО получаемого объемы

     Наименование юр.  лица  (вход.  стр.  подраз.)   получаемого  объемы

___________________________

     Вид мед. помощи (ед. измер.) - __________________

N п/п	Виды специ- ализирован- ной меди- цинской помощи	1 кв Объем мед. услуг т.к-дн. (+, -)	Объем финан- си-я (+, -)	2 кв. Объем мед. услуг т.к-дн. (+, -)	3 кв. Объем мед. услуг т.к-дн. (+, -)	Объем финан- си-я (+, -)	4 кв Объем мед. услуг т.к-дн. (+, -)	Объем финан- си-я (+, -)	Всего за год
									Объем мед. услуг (+, -)	Объем фин-я (+, -)
	Итого

     Сводная таблица составляется по каждому виду МП

     Зам. главы Администрации МО                       МП

     Руководитель райздравотдела                       МП

     Главный врач                                      МП

     Исполнитель

Форма расчета N 3.3 к варианту 3                            из ___ листов

                                                            лист _____

        Свод расчета перераспределения объемов медицинской помощи

        на ______ год между ЛПУ разных муниципальных образований

     Дата внесения изменения ______________

     Вид мед. помощи (ед. измер.) - ____________________

N п/п	Наименование МО, ЛПУ (входящего стр. подр.)	1 квартал		2 квартал		3 квартал		4 квартал		Всего за год
		Объем мед. услуг	Объем финан- си-я	Объем мед. услуг	Объем финан- си-я	Объем мед. услуг	Объем финан- си-я	Объем мед. услуг	Объем финан- си-я	Объем мед. услуг	Объем финан- си-я
I	Наименование муниципального образования передаваемого объемы
	Итого ("-")
II	Наименование муниципального образования получаемого объемы
	Итого ("+")
	Всего (стр 1 - стр. 2)

     Сводная таблица составляется по каждому виду МП

     Зам. главы Администрации МО                       МП

     Руководитель райздравотдела                       МП

     Главный врач                                      МП