Приложение N 4. Форма карты динамического наблюдения больного с ХПН (заполняется нефрологом ЛОКБ)

Приложение N 4

к приказу

от 8 апреля 2005 г. N 91

Карта динамического наблюдения больного с ХПН
(заполняется нефрологом ЛОКБ)

     Раздел 1 - идентификация

1. Номер в регистре ________________________________________________

2. Учреждение, отделение ___________________________________________

3. Ф.И.О. больного _________________________________________________

4. Пол 1. - мужчина, 2 - женщина

5. Дата рождения (число, месяц, год), возраст ______________________

6. Адрес, почтовый индекс, телефон _________________________________

____________________________________________________________________

     Раздел 2 - Сведения о заболевании

1. Диагноз _________________________________________________________

2. Дата установления _______________________________________________

3. Давность заболевания до установления диагноза ___________________

4. Способ установления диагноза

а - клинический, б - лабораторный, в - биопсия

5. Подтверждение диагноза 1 - да, 2 - нет.

6. Способ подтверждения диагноза

а - клинический, б - лабораторный, в - биопсия.

7. Наличие ХПН 1 - ХПН 1а, 2 - ХПН 1б, 3 - ХПН 2а, 4 - ХПН 2б, 5 - ХПН

   3а, 6 - ХПН 3б, нет.

8. Динамика ХПН 2005 -   , 2006....., 2007....., 2008....., 2009.....,

   нет

9. Рост (в см) ____________________

10. Вес (в кг) ____________________

11. Дата постановки на учет (число, месяц, год) _____________________

Таблица динамического наблюдения

Дата
Вес (кг)
АД
Диурез (ml)
Эритроциты
Гемоглобин
ЦП
Лейкоциты
Лимфоциты
СОЭ
Креатинин крови
Мочевина крови
Сахар крови
К+ крови
Na+ крови
Общий белок
Альбумин
Билирубин
АЛТ
ACT
Р крови
Са(общ.) крови
Са(++) крови
Щелочная фосфотаза
Fe сыворотки
ПТГ
Т3
Т4
Диурез (min)
Креатинин мочи
Клуб. фильтрация
Кан. реабсорбция
СПБ

Таблица проводимой терапии

Назначения
----------------------	-----	-----	-----	-----	-----	-----	-----	-----

     Раздел 3 - Группы диспансерного учета

     1. Обсервационная - контроль лабораторных  показателей  1  раз  в  6

месяцев.

     2. Контролируемая - контроль лабораторных  показателей  1    раз в 3

месяца.

     3. Перманентно-контролируемая - контроль лабораторных  показателей

1 раз в месяц.

     Раздел 4 - Исход наблюдения

     1 - продолжение наблюдения,

     2 - начало гемодиализа, перитонеального диализа, дата         ,

     3 - трансплантация почки, трупная, родственная, дата         ,

     4 - смерть, дата

     5 - выбывание из-под наблюдения по другим причинам (... ... ... ..),

     дата

     Ответственный врач (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________