Приложение N 2. Форма извещения о больном с ХПН

Приложение N 2

к приказу

от 8 апреля 2005 г. N 91

Извещение о больном с ХПН
(нужное обвести)

Раздел 1. - идентификация

1. Учреждение, отделение ___________________________________________

2. Ф.И.О. больного _________________________________________________

3. Пол 1 - мужчина, 2 - женщина

4. Дата рождения (число, месяц, год), возраст ______________________

5. Адрес, почтовый индекс, телефон _________________________________

____________________________________________________________________

Раздел 2 - сведения о заболевании

1. Диагноз_(по МКБ 10) __________________________________________________

2. Дата установления (число, месяц, год) ___________________________

3. Давность заболевания до установления диагноза ___________________

4. Способ установления диагноза 1 - клинический, 2  -  лабораторный,

   3 - биопсия.

5. Наличие ХПН 1 - ХПН - 1, 2 - ХПН - 2, 3 - ХПН - 3, 4 - нет.

6. Артериальная гипертензия 1 - да, 2 - нет

7. Рост (в см) _____________________________________________________

8. Вес (в кг) ______________________________________________________

9. Назначенное лечение (диета, препараты) __________________________

____________________________________________________________________

10. Последние лабораторные данные: Общий белок крови _______________

Креатинин крови _________________ Мочевина крови ___________________

Клубочковая фильтрация __________ Гемоглобин _______________________

Суточная протеинурия ____________ Культура мочи ____________________

Белок мочи __________ Удельный вес __________ Цилиндры _____________

Лейкоциты ___________ Эритроциты ____________ Соли _________________

Бактерии ________________________

Дата заполнения __________________________

Лечащий врач _____________________ (Ф.И.О.) _________

Заведующий отделением ____________ (Ф.И.О.) _________

* - Курсив - обязательные исследования

_________________________________________________________________________