Приложение 1. Отчет по целевому использованию средств на финансирование участков ВОП по входящему структурному подразделению

ГАРАНТ:

Настоящая форма действует с 1 января 2005 г.

Приложение 1

к приказу КЗ ЛО и ЛОФОМС

от 10 февраля 2005 г. N 27/37

(на 3 листах)

Отчет
по целевому использованию средств на финансирование участков ВОП
по входящему структурному подразделению ____________________________
ЛПУ _______________________________________________
за _____________ 200__ года
(месяц)

                                                              Таблица N 1

I	Общие сведения по участкам ВОП*
1	Количество прикрепленного населения, всего:
1.1	- в т. ч. дети
2	Количество участков ВОП
3	Всего персонала по участкам ВОП	-
3.1	Штатные должности, всего
	- врачи
	- средний персонал
	- младший персонал
3.2	Физические лица, всего
	- врачи
	- средний персонал
	- младший персонал

     * Таблица заполняется по состоянию  данных на  1-е  число  отчетного

месяца

                                                              Таблица N 2

Название раздела		Данные за отчетный месяц					Данные накопительным итогом (с начала года)
II	Общее число посещений	план на месяц		факт		откл-е	план на год		факт		откл-е
III	Объем финансирования, полученный ЛПУ от ЛОФОМС по среднедуш. нормативу финансирования ВОП, рублей	X				X	X				X
IV	Фактические расходы ЛПУ (по использованию средств по фин-ю ВОП)	план		факт		откл-е	план		факт		откл-е
		руб- лей	%	руб- лей	%	рублей	руб- лей	%	руб- лей	%	рублей
1	- Оплата труда и нач-я, всего		96,03					96,03
	(ст. 210, п/ст. 211, 213)
	в том числе:
1.1	- 1 статья
1.2	- 2 статья
2	- Медикаменты		3,74					3,74
	(ст. 300, п/ст. 340)
3	Мягкий инвентарь		0,23					0,23
	(ст. 300, п/ст. 310)
4	Итого расходы:		100		100			100		100

                                                              Таблица N 2

Название раздела		Данные за отчетный месяц					Данные накопительным итогом (с начала года)
V	Структура ст. 210, п/ст. 211 "Оплата труда"	план		факт		откл-е	план		факт		откл-е
		руб- лей	%	руб- лей	%	рублей	руб- лей	%	руб- лей	%	рублей
1	- Мед. персонал участка ВОП (врач, сред. и мл. мед. персонал)		86,00					86,00
2	- Отчисления на параклинику		11,2					11,2
3	- Отчисления на АУП и прочий персонал		2,8					2,8
4	Итого оплата труда:		100		100			100		100
VI	Сведения по заработной плате (по участку ВОП)	план		факт		откл-е	план		факт		откл-е
		рублей		рублей		рублей	рублей		рублей		рублей
1	Средняя заработная плата на 1 штатную должность, всего
	в том числе:
	- врач
	- средний персонал
	- младший персонал
2	Средняя заработная плата на 1 физическое лицо, всего
	в том числе:
	- врач
	- средний персонал
	- младший персонал

Главный врач _________________________

Главный бухгалтер ____________________

   М.П.

Примечание:

1. раздел II, в ячейке "план на год" ставится утвержденный на соответствующий год план посещений по участкам ВОП

2. раздел IV, строка 1 = раздел IV, (строка 1.1 + строка 1.2)

3. раздел IV, строка 1.1 = раздел V, строка 4