Приложение 4. Форма выписки из реестра государственных жилищных сертификатов

Приложение 4

к Положению...

(Форма)

Выписка
от ____________ 20__ года N _________
из реестра государственных жилищных сертификатов, выданных
______________________________________________________,
(наименование органа исполнительной власти местного
самоуправления, вручившего сертификат)
полученных ______________ 20__ года в соответствии
с приказом государственного заказчика подпрограммы
"Государственные жилищные сертификаты" на 2004-2010 годы
от ___________ 20__ года N _____

N п/п	Сертификат				Данные о владельце сертификата и членах его семьи
	серия	номер	дата выдачи	размер пре- достав- ляемой субси- дии (руб- лей)	фамилия, имя, отчество владель- ца сер- тификата и членов его семьи	степень родства *	паспорт гражданина Российской Федерации		дата рож- дения ***
							серия, номер **	кем, когда выдан **
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность, подпись уполномоченного

                     лица, ведущего реестр, дата)

Место печати

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, подпись уполномоченного лица,

                 органа исполнительной власти, дата)

* Указывается степень родства членов семьи по отношению к владельцу сертификата (мать, отец, супруга, супруг, дочь, сын). В случае совместного проживания с гражданином - участником подпрограммы иных лиц, признанных в судебном порядке членами его семьи, делается отметка "прочие".

** Только для владельца сертификата.

*** Для членов семьи владельца сертификата указывается только год рождения.