Приложение 5. Форма заявления на получение сертификата

Приложение 5

к Положению...

(Форма)

_________________________________________________________________________

    (руководителю органа местного самоуправления, подразделения)

от гражданина(ки) ______________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                                   (адрес места жительства)

Заявление

    Прошу выдать мне, __________________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия _______ N ___________, выданный __________________________

___________________________________________________________________ года,

_________________________________________________________________________

                       (адрес места жительства)

государственный жилищный сертификат для приобретения жилого помещения  на

территории ______________________________________________________________

                   (наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга(супруг) ________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия ________________ N ______________, выданный ______________

___________________________________________________________________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

дети: __________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт  (свидетельство о рождении): серия _______ N __________, выданный

___________________________________________________________________ года,

проживает по адресу ____________________________________________________.

    Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия _____ N _____________, выданный __________________________

___________________________________________________________________ года.

    Общая продолжительность  военной  службы   (службы)   в   календарном

исчислении составляет _____ лет.

    Уволен(а) с военной службы (службы)

________________________________________________________________________,

       (наименование федерального органа исполнительной власти,

     в котором гражданин(ка) проходил(а) военную службу (службу)

________________________________________________________________________.

             (дата, номер приказа, основание увольнения)

    Состою в очереди на улучшение жилищных условий с _______________ года

в ______________________________________________________________________,

                     (место постановки на учет)

учетное дело N _______.

    В настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых   помещений   для

постоянного  проживания  на  территории  Российской  Федерации  не  имеем

(имеем).

_____________________

(ненужное зачеркнуть)

    Согласен(на) на исключение меня  из  очереди  на  улучшение  жилищных

условий  после  приобретения  жилого  помещения  с использованием средств

субсидии,  предоставляемой  на   основании   государственного   жилищного

сертификата.

    К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

        (указываются наименование документа, номер документа,

                         кем и когда выдан)

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

7. _____________________________________________________________________.

    С условиями  получения  и  использования  государственного  жилищного

сертификата ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

___________________________________ _____________________ _______________

(фамилия, имя, отчество заявителя)   (подпись заявителя)       (дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1. ______________________________________________ _______________________

               (фамилия, имя, отчество)               (подпись)

2. ______________________________________________ _______________________

               (фамилия, имя, отчество)               (подпись)

3. ______________________________________________ _______________________

               (фамилия, имя, отчество)               (подпись)

4. ______________________________________________ _______________________

               (фамилия, имя, отчество)               (подпись)

    Нотариальная запись,  заверяющая подпись заявителя и членов его семьи

_________________________________________________________________________