Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к распоряжению главы администрации
Протокол N _________
об административном правонарушении
"___" ______________ 200_ г. ________________________________
(дата составления) (место составления)
Мною, ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(ф.и.о., должность)
в соответствии со ст. 28.1, 28.2 КоАП РФ составлен настоящий протокол о
том, что гражданин (гражданка)
Фамилия |
Имя | Отчество |
Дата рождения "___" _________ 19__ г. Место рождения _________________
_________________________________________________________________________
Место регистрации _______________________________________________________
Место жительства: индекс ________ г. ____________ ул. ___________________
Дом _____ корпус _____ кв. _____ тел. дом. ________ тел. моб. ___________
Место работы _________________ должность ____________ тел. ______________
Семейное положение ______________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _______________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
_________________________________________________________________________
место совершения: ______________________________________________________,
"___" __________ 200_ г. в ________ час. _____ мин. гражданин (гражданка)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
То есть совершил(а) административное правонарушение, предусмотренное ст.
___________ ч. ______ п. ______ Закона Санкт-Петербурга от 15.05.2003 N
239-29 "Об административных правонарушениях в сфере благоустройства в
Санкт-Петербурге"
Свидетели, потерпевшие __________________________________________________
(ф.и.о., адрес)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Гражданину (гражданке) ________________________ разъяснены его (ее) права
и обязанности в соответствии со ст. 25.1 КоАП РФ
Объяснение гражданина
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Иные сведения, необходимые для разрешения дела:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
С протоколом ознакомлен(а) ______________________________________________
Копия протокола вручена _________________________________________________
Подпись лица, составившего протокол _____________________________________
"___" _______ 200__ года
Подпись лица, в отношении которого возбуждено
дело об административном правонарушении _________________________________
"___" _______ 200__ года
От подписи протокола, объяснений гражданин(ка) отказался ________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.