Распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 8 июля 2005 г. N 263-р "Об утверждении Положения о порядке организации обязательного медицинского страхования неработающих граждан в Санкт-Петербурге"

2. Контроль за исполнением настоящего распоряжения оставляю за собой.

Председатель

Комитета по здравоохранению

Ю.А.Щербук

Утверждено

Распоряжением Председателя

Комитета по здравоохранению

от 8 июля 2005 г. N 263-р

Утверждено

Приказом

Исполнительного директора

ТФОМС Санкт-Петербурга

от 29 июня 2005 г. N 149-А

Положение
о порядке организации обязательного медицинского
страхования неработающих граждан в Санкт-Петербурге

1. Общие положения

Настоящее Положение разработано на основании Закона РФ "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" N 5487-1 от 22.07.1993, Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" N 1499-1 от 28.06.1991, Федерального закона "О беженцах" N 4528-1 от 19.02.1993, Закона РФ "О вынужденных переселенцах" N 4530-1 от 19.02.1993 и в соответствии с "Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге", утвержденными постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 30.12.2004 N 2088, Положением об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, Положением об особом порядке финансирования обязательного медицинского страхования на территории Санкт-Петербурга в форме оплаты медицинских услуг по счетам, выставленным медицинскими учреждениями - субъектами системы ОМС Санкт-Петербурга и иными нормативными документами, регулирующими правоотношения субъектов ОМС на территории Санкт-Петербурга.

Настоящее Положение устанавливает:

- перечень категорий неработающих граждан, организация обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) которых производится страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), осуществляющими ОМС неработающих граждан в системе ОМС Санкт-Петербурга;

- порядок обращения неработающих граждан и порядок взаимодействия между страхователем неработающего населения Санкт-Петербурга (далее - Страхователь), СМО и Территориальным фондом ОМС Санкт-Петербурга (далее - ТФОМС) для заключения договоров ОМС и выдачи страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования (далее - страховой медицинский полис) в системе ОМС Санкт-Петербурга.

2. Перечень категорий неработающих граждан, организация ОМС
которых производится СМО, осуществляющими ОМС неработающих
граждан в системе ОМС Санкт-Петербурга

2.1. Граждане Российской Федерации, имеющие регистрацию по месту жительства в Санкт-Петербурге, в пользу которых не заключены договоры ОМС работающих граждан (за исключением военнослужащих и приравненных к ним лиц, проходящих службу в министерствах и ведомствах, упомянутых в пункте 2 статьи 245 Налогового кодекса Российской Федерации)1.

Принадлежность гражданина к данной категории неработающих граждан подтверждается предъявлением следующих документов:

2.1.1. Для граждан старше 14 лет:

- паспорт гражданина РФ, удостоверяющий личность гражданина РФ на территории РФ,2 с соответствующей отметкой о регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге.

2.1.2. Для граждан в возрасте до 14 лет:3

- свидетельство о рождении, содержащее указание на гражданство РФ;2

- карточка регистрации по форме N 9 (далее - справка по форме N 9).

2.2. Граждане Российской Федерации, зарегистрированные на территории Санкт-Петербурга по месту пребывания, не имеющие регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и в пользу которых не заключены договоры ОМС работающих граждан (за исключением граждан, работающих в организациях, упомянутых в пункте 2 статьи 245 Налогового кодекса Российской Федерации)4.

2.2.1. Для граждан старше 14 лет:

- паспорт гражданина РФ при условии отсутствия действующей отметки о регистрации по месту жительства на территории РФ;

- паспорт, удостоверяющий личность гражданина РФ за пределами РФ с отметкой о постоянном проживании за пределами РФ;

- свидетельство о регистрации по месту пребывания (далее - справка по форме N 3).

2.2.2. Для граждан в возрасте до 14 лет:3

- свидетельство о рождении, содержащее указание на гражданство РФ;2

- справка по форме N 3, выданная ребенку, или справка по форме N 3, содержащая сведения о ребенке, выданная одному из родителей (либо их законному представителю).

2.3. Граждане Российской Федерации в возрасте до 18 лет, не зарегистрированные на территории РФ ни по месту жительства, ни по месту пребывания, родители которых не зарегистрированы по месту жительства на территории РФ, но один из родителей (либо их законный представитель) зарегистрирован в Санкт-Петербурге по месту пребывания.

- свидетельство о рождении, содержащее указание на гражданство РФ - для граждан в возрасте до 14 лет;

- свидетельство о рождении или паспорт, содержащие указание на гражданство РФ - для граждан в возрасте от 14 до 18 лет;2

- документы одного из родителей (либо их законного представителя), указанные в пункте 2.2.1 настоящего Положения.

2.4. Граждане Российской Федерации в возрасте до 18 лет, не зарегистрированные на территории РФ ни по месту жительства, ни по месту пребывания, но один из родителей (либо их законный представитель) зарегистрирован в Санкт-Петербурге по месту жительства.

- свидетельство о рождении, содержащее указание на гражданство РФ - для граждан в возрасте до 14 лет;

- документы одного из родителей (либо их законного представителя), указанные в пункте 2.1.1 настоящего Положения.

2.5. Иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие в Санкт-Петербурге, в пользу которых не заключены договоры ОМС работающих граждан.5

2.5.1. Для лиц старше 18 лет:

- вид на жительство иностранного гражданина или лица без гражданства с соответствующей отметкой о регистрации в Санкт-Петербурге по месту жительства.

2.5.2. Для детей в возрасте до 18 лет:

- вид на жительство иностранного гражданина или лица без гражданства, выданный ребенку или одному из родителей, в который вписан данный ребенок, с соответствующей отметкой о регистрации в Санкт-Петербурге по месту жительства.

2.6. Беженцы, имеющие регистрацию в Санкт-Петербурге по месту жительства, в пользу которых не заключены договоры ОМС работающих граждан.

Принадлежность лица к данной категории неработающих граждан подтверждается предъявлением следующих документов:

2.6.1. Для лиц старше 18 лет:

- удостоверение беженца с соответствующей отметкой о регистрации в Санкт-Петербурге по месту жительства.

2.6.2. Для детей в возрасте до 18 лет:

- удостоверение беженца, выданное ребенку или одному из родителей, в которое вписан данный ребенок, с соответствующей отметкой о регистрации в Санкт-Петербурге по месту жительства.

2.7. Беженцы, зарегистрированные на территории Санкт-Петербурга по месту пребывания, не имеющие регистрации по месту жительства на территории РФ, в пользу которых не заключены договоры ОМС работающих граждан.

2.7.1. Для лиц старше 18 лет:

- удостоверение беженца при условии отсутствия действующей отметки о регистрации по прежнему месту жительства на территории РФ и при наличии соответствующей отметки о регистрации в Санкт-Петербурге по месту пребывания (вместо соответствующей отметки о регистрации в Санкт-Петербурге по месту пребывания возможна справка по форме N 3).

2.7.2. Для детей в возрасте до 18 лет:

- удостоверение беженца, выданное ребенку или одному из родителей, в которое вписан данный ребенок, при условии отсутствия действующей отметки о регистрации по месту жительства на территории РФ и при наличии соответствующей отметки о регистрации в Санкт-Петербурге по месту пребывания (вместо соответствующей отметки о регистрации в Санкт-Петербурге по месту пребывания возможна справка по форме N 3, выданная ребенку или одному из родителей, в которую вписан данный ребенок).

2.8. Граждане РФ, зарегистрированные в Санкт-Петербургском государственном учреждении "Городской пункт учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства", Страхователем которых является Комитет по труду и социальной защите населения Санкт-Петербурга, в пользу которых не заключены договоры ОМС работающих граждан.

- паспорт гражданина РФ или иной документ, удостоверяющий личность и принадлежность к гражданству РФ;

- справка установленной формы из "Городского пункта учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства".

2.9. СМО не осуществляют ОМС в отношении граждан РФ старше 18 лет, не имеющих регистрации на территории РФ ни по месту жительства, ни по месту пребывания и не зарегистрированных в Санкт-Петербургском государственном учреждении "Городской пункт учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства".

3. Порядок обращения неработающих граждан и порядок взаимодействия
между Страхователем, СМО и ТФОМС для заключения договоров ОМС и выдачи
страховых медицинских полисов в системе ОМС Санкт-Петербурга

3.1. Граждане (лица, их представители по закону или по доверенности), указанные в пунктах 2.1-2.8 настоящего Положения, обращаются с письменным заявлением на имя Страхователя по форме согласно Приложению N 1 к настоящему Положению непосредственно в СМО, осуществляющую ОМС неработающих граждан в том административном районе Санкт-Петербурга, где гражданин зарегистрирован по месту жительства (пребывания). Рекомендуемая форма доверенности приведена в Приложении N 2 к настоящему Положению.

3.1.1. СМО принимает заявления от граждан (лиц), указанных в пунктах 2.1, 2.5, 2.7 настоящего Положения, и сверяет сведения, указанные в заявлениях, с документами, представленными в соответствии с требованиями настоящего Положения.

3.1.1.1. СМО формирует и представляет в ТФОМС сведения о неработающих гражданах (лицах), подлежащих ОМС в Санкт-Петербурге, в соответствии с требованиями "Порядка представления страховыми медицинскими организациями и ведения учета в Территориальном фонде ОМС Санкт-Петербурга сведений об обязательном медицинском страховании граждан" (далее - "Порядок представления сведений"), утвержденным ТФОМС;

3.1.1.2. ТФОМС производит прием и обработку сведений, представленных СМО, и в соответствии с "Порядком представления сведений" передает в СМО сведения об ОМС неработающих граждан, включенных в сводный Регистр застрахованных граждан системы ОМС Санкт-Петербурга (далее - РЗГ).

3.1.1.3. СМО на основе сведений, полученных от ТФОМС, в соответствии с действующими договорами ОМС неработающих граждан формирует сведения о неработающих гражданах, подлежащих ОМС в Санкт-Петербурге, в форматах обмена данными, определенными "Порядком представления сведений", и ежемесячно до 5 числа финансируемого месяца представляет их Страхователю.

3.1.2. СМО принимает заявления от граждан (лиц), указанных в пунктах 2.2, 2.3, 2.4, 2.6, 2.8 настоящего Положения, и сверяет сведения, указанные в заявлениях, с документами, представленными в соответствии с требованиями настоящего Положения.

В целях выявления действующего договора ОМС работающих граждан в отношении заявителя, СМО осуществляет проверку сведений, представленных заявителем, по электронным спискам, предоставляемым ТФОМС в СМО. При условии соответствия сведений,8 представленных заявителем в документах и заявлении, СМО ежедневно формирует сведения о неработающих гражданах (лицах), подлежащих ОМС в Санкт-Петербурге, по форме согласно Приложению N 3 к настоящему Положению, и до 10 числа месяца, предшествующего финансируемому, передает их Страхователю в электронном и бумажном виде (с приложением заявлений, справок, доверенностей и ксерокопий документов, удостоверяющих личность граждан). Форма акта приема-передачи списков граждан, подлежащих ОМС в Санкт-Петербурге по договорам ОМС неработающих граждан, приведена в Приложении N 4 к настоящему Положению.

3.1.2.1. Страхователь после получения от СМО сведений о неработающих гражданах (лицах) согласно пункту 3.1.2 настоящего Положения, осуществляет проверку представленных сведений, по результатам которой формирует и заверяет бумажные списки граждан, подлежащих ОМС в Санкт-Петербурге, а также бумажные и электронные списки граждан, не подлежащих ОМС в Санкт-Петербурге (с обязательным указанием причины отказа в осуществлении ОМС), и передает в СМО сформированные бумажные и электронные списки.

3.1.2.2. СМО на основе списков, полученных от Страхователя согласно пункту 3.1.2.1 настоящего Положения, формирует электронные сведения и в соответствии с требованиями "Порядка представления сведений" представляет их в ТФОМС с заверенными Страхователем бумажными списками граждан, подлежащих ОМС в Санкт-Петербурге.

3.1.2.3. ТФОМС производит прием и обработку сведений, представленных СМО, и в соответствии с "Порядком представления сведений" передает в СМО сведения об ОМС неработающих граждан, включенных в РЗГ.

3.1.2.4. СМО на основе сведений, полученных от ТФОМС согласно пункту 3.1.2.3 настоящего Положения, обеспечивает выдачу застрахованным гражданам (лицам) страховых медицинских полисов.

3.1.2.5. В случае получения от Страхователя согласно пункту 3.1.2.1 настоящего Положения отказа о включении гражданина (лица) в списки граждан, подлежащих ОМС в Санкт-Петербурге, СМО в устной (или письменной, при необходимости) форме уведомляет гражданина (лицо) об отказе в осуществлении ОМС со ссылкой на указанную Страхователем причину отказа.

3.2. Граждане, подлежащие ОМС, в пользу которых не заключены договоры ОМС работающих граждан, изъявившие желание реализовать право на выбор СМО, не осуществляющей ОМС неработающих граждан в административном районе Санкт-Петербурга, соответствующем регистрации гражданина по месту жительства (пребывания), обращаются непосредственно к Страхователю с письменным заявлением по форме согласно Приложению N 1 к настоящему Положению.

3.2.1. Страхователь в соответствии с действующими договорами ОМС неработающих граждан включает сведения о неработающих гражданах (лицах) в списки неработающих граждан по форме согласно Приложению N 5 к настоящему Положению, заверяет бумажные списки граждан, подлежащих ОМС в Санкт-Петербурге, и передает их в СМО, указанную в заявлении гражданина (лица).

3.2.2. СМО на основе списков, полученных от Страхователя согласно пункту 3.2.1 настоящего Положения, формирует электронные сведения и в соответствии с требованиями "Порядка представления сведений" представляет их в ТФОМС с заверенными Страхователем бумажными списками граждан, подлежащих ОМС в Санкт-Петербурге.

3.2.3. ТФОМС производит прием и обработку сведений, представленных СМО, и в соответствии с "Порядком представления сведений" передает в СМО сведения об ОМС неработающих граждан, включенных в РЗГ.

3.2.4. СМО на основе сведений, полученных от ТФОМС согласно пункту 3.2.3 настоящего Положения, обеспечивает выдачу застрахованным гражданам (лицам) страховых медицинских полисов.

3.3. Граждане (лица) считаются застрахованными с даты начала действия страхового медицинского полиса.

3.4. Организация ОМС и выдачи страховых медицинских полисов гражданам, зарегистрированным в Санкт-Петербургском государственном учреждении "Городской пункт учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства" (лица "БОМЖ"), указанным в пункте 2.9 настоящего Положения, осуществляется в соответствии с "Порядком обязательного медицинского страхования и выдачи страховых медицинских полисов гражданам без определенного места жительства", утвержденным Первым вице-губернатором Санкт-Петербурга 03.02.1998 и согласованным Комитетом по труду и социальной защите населения Санкт-Петербурга, Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, ТФОМС и ОАО "ГСМК".

3.5. Гражданам (лицам), указанным в пункте 2.4 настоящего Положения, страховые медицинские полисы выдаются СМО на срок не более 1 года.

Гражданам (лицам), указанным в пунктах 2.5 и 2.7 настоящего Положения, страховые медицинские полисы выдаются СМО на срок действия документа, устанавливающего срок регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге, но не более чем на 1 год.

Гражданам (лицам), зарегистрированным по месту пребывания, страховые медицинские полисы выдаются СМО на срок действия документа, устанавливающего срок регистрации по месту пребывания, но не более чем на 1 год.

3.6. При подаче заявления на выдачу страхового медицинского полиса гражданин (лицо) осуществляет выбор Базового АПУ и/или Базового специализированного АПУ в соответствии с нормами "Положения об организации, порядке оказания и оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Санкт-Петербурга", о чем СМО (согласно пункту 3.1 настоящего Положения) и Страхователь (согласно пункту 3.2 настоящего Положения) делают в заявлении соответствующую запись.

СМО обязана произвести запись в страховом медицинском полисе застрахованного гражданина (лица) о регистрации его в Базовом АПУ и/или Базовом специализированном АПУ.

3.7. При поступлении в ТФОМС сведений о жителях Санкт-Петербурга, отсутствующих в РЗГ, от организаций, являющихся в соответствии с "Положением о сводном Регистре застрахованных граждан системы ОМС Санкт-Петербурга", утвержденным ТФОМС, источниками информации для РЗГ, ТФОМС в соответствии с действующими договорами ОМС неработающих граждан и регистрацией граждан направляет указанные сведения в электронном виде в СМО.

3.7.1. СМО на основе полученных от ТФОМС сведений формирует бумажные и электронные списки граждан, подлежащих ОМС в Санкт-Петербурге, в соответствии с действующими договорами ОМС неработающих граждан по форме согласно Приложению N 5 к настоящему Положению и представляет их Страхователю до 10 числа месяца, предшествующего финансируемому, по акту приема-передачи списков граждан, подлежащих ОМС в Санкт-Петербурге по договорам ОМС неработающих граждан, по форме согласно Приложению N 4 к настоящему Положению.

3.7.2. Дальнейшая обработка списков застрахованных граждан, представленных СМО Страхователю согласно пункту 3.8.1 настоящего Положения, и организация выдачи гражданам страховых медицинских полисов осуществляются в порядке, установленном пунктами 3.1.2.1-3.1.2.5 настоящего Положения.

ГАРАНТ:

Вероятно, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка: вместо "пункту 3.8.1" следует читать "пункту 3.7.1"

3.8. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный гражданин обязан лично или через Страхователя известить об этом СМО путем подачи письменного заявления с указанием обстоятельств утраты страхового медицинского полиса. Утраченный страховой медицинский полис считается недействительным, о чем СМО сообщает соответствующим медицинским учреждениям и в ТФОМС. СМО обязана повторно обеспечить застрахованного гражданина вновь выданным страховым медицинским полисом.

3.9. СМО организуют выдачу страховых медицинских полисов в пунктах выдачи (далее - ПВП). При обращении граждан (лиц) непосредственно в СМО, выдача страховых медицинских полисов осуществляется в офисе СМО.

Требования к организации ПВП изложены в Приложении N 6 к настоящему Положению.

-----------------------------

1 К данной категории граждан относятся также граждане РФ, имеющие статус вынужденных переселенцев (для граждан РФ, достигших 18 лет) и регистрацию в Санкт-Петербурге по месту жительства.

2 При отсутствии паспорта (свидетельства о рождении) предъявляется иной документ, удостоверяющий личность гражданина РФ (согласно перечню документов, приведенному в пункте 45 Указа Президента РФ от 14.11.2002 N 1325), выданный органами внутренних дел, и справка по форме N 9.

3 При отсутствии паспорта действие данного пункта распространяется на граждан РФ до достижения ими 18 лет.

4 К данной категории граждан относятся также граждане РФ, имеющие статус вынужденных переселенцев (для граждан РФ, достигших 18 лет) и регистрацию в Санкт-Петербурге по месту пребывания.

5 К данной категории граждан относятся также иностранные граждане или лица без гражданства, постоянно проживающие на законных основаниях на территории РФ и имеющие статус вынужденных переселенцев.

6 До внесения изменений в "Порядок предоставления сведений" действует следующая редакция абзаца 2 пункта 3.1.1 настоящего Положения:

7 Если по сведениям, представленным в ТФОМС другими СМО, гражданин является застрахованным по договору ОМС работающих граждан, но предъявляет трудовую книжку, в которой отсутствует действующая отметка о приеме на работу, либо справку о регистрации в одном из Центров занятости населения в Санкт-Петербурге, полученную в установленном порядке, СМО:

- делает копию с первой и последней страницы трудовой книжки заявителя или копию справки;

- направляет в СМО, выдавшую страховой медицинский полис по договору ОМС работающих граждан, телефонограмму о необходимости аннулирования страхового медицинского полиса по договору ОМС работающих граждан. Текст телефонограммы (с указанием номера и даты ее передачи, адресата, Ф.И.О. ответственного лица, передавшего и принявшего ее) фиксируется в журнале;

- выдает гражданину страховой медицинский полис по договору ОМС неработающих граждан.

Если по сведениям, представленным в ТФОМС другими СМО, гражданин является застрахованным по договору ОМС работающих граждан, и не предоставляет документы, подтверждающие статус неработающего, сотрудник СМО разъясняет гражданину его права и обязанности по договору ОМС работающих граждан, а также сообщает адрес и телефон СМО, выдавшей страховой медицинский полис по договору ОМС работающих граждан.

8 До внесения изменений в "Порядок представления сведений" действует следующая редакция абзаца 2 пункта 3.1.2 настоящего Положения:

"В целях выявления действующего договора ОМС работающих граждан в отношении заявителя, СМО осуществляет проверку сведений, представленных заявителем, по электронным спискам, предоставляемым ТФОМС в СМО. При условии соответствия сведений, представленных заявителем в документах и заявлении, и отсутствия действующего договора ОМС работающих граждан в отношении заявителя, СМО ежедневно формирует сведения о неработающих гражданах (лицах), подлежащих ОМС в Санкт-Петербурге, по форме согласно Приложению N 3 к настоящему Положению, и до 10 числа месяца, предшествующего финансируемому, передает их Страхователю в электронном и бумажном виде (с приложением заявлений, справок, доверенностей и ксерокопий документов, удостоверяющих личность граждан). Форма акта приема-передачи списков граждан, подлежащих ОМС в Санкт-Петербурге по договорам ОМС неработающих граждан, приведена в Приложении N 4 к настоящему Положению.".

Приложение N 1

Председателю

Комитета по здравоохранению

Заявление
на выдачу страхового медицинского полиса ОМС
по договору ОМС неработающих граждан

Санкт-Петербург                                __________________ 200  г.

    Настоящим Заявлением подтверждаю, что не имею действующего страхового

медицинского полиса ОМС,  выданного  в  Санкт-Петербурге, либо  в  других

регионах  Российской  Федерации   и  не  отношусь  к  категориям граждан,

упомянутым в пункте 2 статьи 245 Налогового кодекса Российской Федерации.

    Прошу выдать   мне   страховой  медицинский  полис  ОМС,  заключив  в

отношении меня договор ОМС неработающих граждан со страховой  медицинской

организацией ____________________________________________________________

                                     (наименование СМО)

    Предоставляю о себе следующую информацию, подтвержденную документами,

которая может быть использована только для организации в  отношении  меня

обязательного  медицинского  страхования  в  целях  обеспечения получения

медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в

объеме   и   на   условиях   Территориальной   программы  ОМС  граждан  в

Санкт-Петербурге:

1. Фамилия, Имя, Отчество: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения:___________________ Пол _____________

3. Документ, удостоверяющий личность: ___________ серия: _______ N ______

4. Свидетельство о регистрации: справка по форме N ______________________

от __________ 200  г.

5. Гражданство __________________________________________________________

6. Адрес регистрации места жительства  (пребывания)  в  Санкт-Петербурге:

                         (нужное подчеркнуть)

район ____________ улица ___________ дом _____ корпус ____  квартира ____

7. Срок регистрации по месту жительства (пребывания): с _____ 200  г.

по ______ 200  г.

8. Адрес фактического проживания в Санкт-Петербурге: район ______________

улица _______________ дом _____ корпус ________ квартира ________________

Гражданин (или лицо, его представляющее *) ___________ /________________/

                                             (подпись)      Ф.И.О.

    Сведения, указанные     в     настоящем    Заявлении,    подтверждены

представленными гражданином документами.

    Ответственный исполнитель, принявший заявление ______________________

                                                        (подпись)

                             М.П. (штамп)

* Один из родителей (для граждан в возрасте до 14 лет), опекун, попечитель, уполномоченное лицо специализированного учреждения социальной защиты.

Приложение N 2

Доверенность

Санкт-Петербург                                 _________________ 200  г.

    Я, __________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

паспорт* серии ____________ N ____________ выдан ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

доверяю совершить    все    действия,     предусмотренные     действующим

законодательством,  для  получения  оформленного  на  мое  имя страхового

медицинского    полиса     обязательного     медицинского     страхования

_________________________________________________________________________

                   (кому: фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

паспорт* серии ____________ N ____________ выдан ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________  ____________________________________  __________________

   (подпись)        (расшифровка подписи: Ф.И.О.)          (дата)

* или иной документ, удостоверяющий личность гражданина РФ, выданный органами внутренних дел.

Приложение N 3

Список застрахованных граждан с _________ по _______
согласно дополнительному соглашению N ______ от _______
к договору ОМС неработающих граждан N ______ от _______
(отдельные категории неработающих граждан)

Наименование страхователя:              Район ___________________________

Комитет по здравоохранению

                                        Страховая медицинская организация

                                        _________________________________

N п/п	Ф.И.О. застрахованного (полностью)*	Число, месяц, год рождения	Пол	Серия N паспорта или иного документа, удостове- ряющего личность	Адрес места жительства в соответствии с регистра- цией по мес- ту пребыва- ния в Санкт- Петербурге (без регист- рации)	Срок действия докумен- та о ре- гистра- ции по месту пребыва- ния в Санкт- Петер- бурге	Адрес факти- ческо- го места жи- тель- ства в Санкт- Петер- бурге	Кате- гория заст- рахо- ван- ного **

* Сведения должны представляться в алфавитном порядке.

** Указывается соответствующий пункт раздела 2 "Положения о порядке организации ОМС неработающих граждан страховыми медицинскими организациями в системе ОМС Санкт-Петербурга".

Всего по списку ___________ (________________) человек

Список на __ листах, составлен ___ 20  г. /_________/ /_______/ /_______/

                               дата        должность   подпись   Ф.И.О.

Заместитель Председателя Комитета

по здравоохранению по экономическим вопросам: __________  ________ 20  г.

                                               Подпись      Дата

Приложение N 4

"Утверждаю"                                "Утверждаю"

Председатель комитета                      Руководитель страховой

по здравоохранению                         медицинской организации

Правительства Санкт-Петербурга

______________________________             ______________________________

"___"_________________ 20   г.             "___"_________________ 20   г.

Акт приема-передачи N _________
списков граждан, подлежащих обязательному медицинскому
страхованию в Санкт-Петербурге по договорам ОМС
неработающих граждан

г. Санкт-Петербург                                 ______________ 20   г.

    По настоящему      Акту     страховая     медицинская     организация

_______________________________________________________________ передает,

а   Комитет  по  здравоохранению  принимает  списки  граждан,  подлежащих

обязательному медицинскому страхованию в  Санкт-Петербурге  по  договорам

ОМС неработающих граждан:

1. В бумажном виде:

   списки по _________ району, на __________ граждан, на ____ листах.

          по _________ району, на __________ граждан, на ____ листах.

          по _________ району, на __________ граждан, на ____ листах.

          по _________ району, на __________ граждан, на ____ листах.

          по _________ району, на __________ граждан, на ____ листах.

2. В электронном виде (*.dbf; *.doc) в соответствии со списком переданных

файлов по настоящему Акту:

Описание файлов	Количество архивных файлов	Количество записей в dbf-файлах	Контрольная сумма файла
Список граждан, подлежащих ОМС по договорам ОМС неработающих граждан

Передал:

ответственный исполнитель СМО

___________ 20   г.  ___________________   /__________________/

                           подпись                Ф.И.О.

Принял:

Ответственный исполнитель

Комитета по здравоохранению

___________ 20   г.  ___________________   /__________________/

                            подпись                Ф.И.О.

Приложение N 5

Список граждан, подлежащих обязательному медицинскому
страхованию в Санкт-Петербурге
страховой медицинской организацией: _________________
(наименование)
по договору ОМС неработающих граждан
N ___ от _____ _______ 20 г.

Наименование страхователя: Комитет по здравоохранению

                                             Район __________________

N п/п	Ф.И.О. застрахованного (полностью)*	Число, месяц, год рождения	Пол	Серия N паспорта или иного документа, удостове- ряющего личность	Адрес места жительства в соответ- ствии с ре- гистрацией по месту жительства (пребыва- ния) в Санкт-Пе- тербурге	Адрес факти- ческого мес- та жительст- ва в Санкт- Петербурге

* Сведения должны представляться в алфавитном порядке.

Всего по списку ___________ (________________) человек

Список на __ листах, составлен ___ 20   г. /________/ /_______/ /_______/

                               дата        должность   подпись    Ф.И.О.

Заместитель Председателя Комитета

по здравоохранению по экономическим вопросам __________  ________ 20   г.

                                               подпись      дата

                                        М.П.

Приложение N 6

Требования
к организации пунктов выдачи страховых
медицинских полисов ОМС

1. Пункт выдачи страховых медицинских полисов ОМС (далее - ПВП) должен располагаться в месте, доступном для подъезда к нему граждан различными видами городского транспорта.

2. Помещение ПВП должно соответствовать санитарно-гигиеническим, противопожарным требованиям и требованиям техники безопасности, предъявляемым к помещениям для приема граждан; должно быть оборудовано стульями для ожидающих граждан; городским телефоном и аптечкой первой помощи.

3. Помещение ПВП должно иметь защиту от несанкционированного доступа и сейф (железный шкаф) для хранения бланков страховых медицинских полисов.

4. ПВП должен быть оборудован компьютерной техникой и программным обеспечением, позволяющими вести учет застрахованных граждан в соответствии с требованиями Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга, в том числе осуществлять проверку наличия (отсутствия) действующего договора ОМС работающих граждан в отношении гражданина (лица), обратившегося за страховым медицинским полисом.

5. Страховые медицинские организации (далее - СМО) должны обеспечить режим работы ПВП, удовлетворяющий потребность граждан в получении страховых медицинских полисов.

Рекомендуемый режим работы ПВП:

- по рабочим дням - с 9 часов до 20 часов;

- по выходным дням - с 10 часов до 18 часов;

- технический перерыв - с 13 час. 30 мин. до 14 час.

СМО может быть установлен иной режим работы ПВП, обеспечивающий время ожидания гражданина для получения страхового медицинского полиса не более 30 минут.

6. Количество операторов должно быть обязательно увеличено при достижении максимальной нагрузки на одного оператора - 250 обработанных (вновь выданных, измененных, аннулированных) страховых медицинских полисов в среднем за один рабочий день в месяц. Рекомендуется организацию СМО ПВП осуществлять из расчета не менее чем один оператор на 60 тысяч застрахованных.

7. ПВП должны иметь заверенные руководителем СМО инструкции для операторов по выдаче страховых медицинских полисов.

8. ПВП должен располагать информацией о системе ОМС Санкт-Петербурга в объеме, предусмотренном Правилами ОМС граждан в Санкт-Петербурге, представленной для граждан в наглядной и доступной форме.

9. При выдаче страхового медицинского полиса гражданам должна предоставляться информация об их правах в системе ОМС в объеме, предусмотренном Правилами ОМС граждан в Санкт-Петербурге.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.