Приложение 1. Форма медицинского заключения по результатам проведенного обследования на предмет наличия инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, и наркотической зависимости, являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации

Приложение 1

к распоряжению Комитета

по здравоохранению

от _________________ N ___

Медицинское заключение
по результатам проведенного обследования на предмет наличия
инфекционных заболеваний, представляющих опасность
для окружающих, и наркотической зависимости, являющихся
основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения
на временное проживание иностранным гражданам и лицам
без гражданства, или вида на жительство, или разрешения
на работу в Российской Федерации

"__" ____________ 200_ г.                                        N ______

Ф.И.О.
Пол		Дата рождения
Гражданство		Из какой страны прибыл
Адрес места проживания в Санкт-Петербурге:			Телефон
Место работы в Санкт-Петербурге:			Телефон
Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, N):

    Результаты обследования

N п/п	Заболевания (код)	Результат обследования	Фамилия и инициалы врача	Подпись врача
1	В20-В24
2	А30
3	А15-А19
4	А50-А53.9, А55, А57
5	Наркомания

    Заключение:

    В результате   проведенного   обследования   на    предмет    наличия

инфекционных  заболеваний,  представляющих  опасность  для окружающих   и

наркотической зависимости,  являющегося основанием для  отказа  в  выдаче

либо   аннулирования   разрешения  на  временное  проживание  иностранным

гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения

на      работу      в     Российской     Федерации     у     обследуемого

_________________________________________________________________________

         (вписать печатными буквами слова "НЕТ" или "ЕСТЬ")

заболеваний(я), указанных(е) в  постановлениях  Правительства  Российской

Федерации N 789 от 01.11.2002 и N 188 от 02.04.2003.

Главный врач _____________________  _____________________________________

                      подпись                фамилия и инициалы

М.П.