Приложение N 2. Форма акта о нарушении законодательства о благоустройстве

Приложение N 2

к распоряжению

Жилищного комитета

от 20 июня 2005 г. N 54-р

Правительство Санкт-Петербурга

Жилищный комитет

Акт N _______
о нарушении законодательства о благоустройстве

    Санкт-Петербург                                 "___" _______ 2005 г.

    Уполномоченным должностным лицом Жилищного комитета _________________

_________________________________________________________________________

проведена проверка   соблюдения   законодательства  о  благоустройстве  в

__________________ районе Санкт-Петербурга и выявлено,  что  гражданином,

юридическим,   должностным   лицом  (подчеркнуть)  совершено  действие  в

отношении объекта благоустройства,  а именно:  __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

административная   ответственность   за   которое  предусмотрена  статьей

___________  Закона  Санкт-Петербурга  от   15.03.2003 г. N  239-29   "Об

административных      правонарушениях     в     сфере     благоустройства

Санкт-Петербурга".

Данные о Нарушителе:

Наименование юридического лица,  Ф.И.О.  должностного лица или гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Занимаемая должность: ___________________________________________________

С актом ознакомлен (копию акта получил):

________________________________               __________________________

      (Ф.И.О.  должность)                               (подпись)

Уполномоченное должностное лицо Жилищного комитета:

________________________________               __________________________

      (Ф.И.О.  должность)                               (подпись)