Приложение 3. Унифицированная форма карты дистанционной клинико-кардиографической консультации для районных ДДЦ

Приложение 3

к приказу

от 12 января 2004 г. N 5

Унифицированная форма карты
дистанционной клинико-кардиографической консультации
для районных ДДЦ

Карта консультации N __

ФИО больного _________________________________ возраст дом. адрес __________________ дата "__" ________ 19__ г. __ час __ мин Передал (ФИО) _________________________ консультант ________________ Диагноз ЛПУ: __________________________________________________________
1. передана первично 1 повторно 2 2. ЛПУ _________ больница 1 амбулатория 2 скорая помощь 3 3. Экстренная 1 плановая 2 4. От начала заб-я до 1 часа 1 1-24 часа 2 24-72 часа 3 более 72 час 4 5. Анамнез ИБС 1 ОИМ 2 стенокардия 3 гипертензия 4 аритмии 5 прочее 6 6. Данные из анам- неза (кратко) __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________	7. Общее состояние удовлетворительное 1 средней тяжести 2 тяжелое 3 терминальное 4 8. Сознание ясное 1 спутанное 2 отсутствует 3 9. Кожа, п/к клетчатка бледность 1 профузный пот 2 "мраморный" рисунок 3 акроцианоз 5 отеки 6 анасарка 7 ожирение 8 норма 9 10. АД _______ вписать норма 1 гипертензия 2 гипотония 3 коллапс 4 11. Границы сердца норма 1 расширены влево 2 расширены вправо 3 расшир во все ст 4 12. Частота пульса ритмичен 1 аритмичен 2 13. Значимые шумы есть 1 нет 2 ______________________ ______________________ ______________________ 14. Частота дыхания тахипноэ 1 норма 2 периодическое 3 полож. ортопноэ 4 15. Хрипы нет 1 сухие рассеянные 2 влажные застойные 3 ОЛЖН 4 пневмония 5 локализация 6 16. Живот ____________ ____________________ Печень (-) (+)	17. ЭКГ (консуль- тант) RR ЧСС PQ QRS QT ( ) _________________ _________________ _________________ норма 1 очаговые изменения 2 тахикардии 4 18. ЭКГ (ЛПУ) совпадает с конс. 1 не совпадает 2 не производи- лось 3 19. Диагноз кон- сультанта ОСН ____________ _________________ _________________ ОСЛ ____________ СОП ____________ _________________ совпадает с ЛПУ 1 не совпадает 2 21. Леч.-такт. стандарты выполнены 1 не вып. по лечению 2 не вып. по тактике 3 не вып. вообще 4 22. Рекомендации лечение на месте 1 перевод в ЦРБ 2 прочее 3 _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________	Прочее, данные повторных консуль- таций по данному случаю