Приложение N 1. Руководства и протоколы по лечению заболеваний и ведению больных терапевтического профиля в ЛПУ Ленинградской области. Приказ Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 21.09.2004 N 271 "Об утверждении руководств и протоколов" (утратил силу)

Неосложненный или осложненный нарушениями ритма ИМ со стойким подъемом сегмента ST в первые сутки, рецидив ИМ давностью менее суток, острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST с последним клинически актуальным коронарным эпизодом давностью не более суток, при оказании помощи вне стационара, а также в стационарах, не имеющих условий для лечения данных состояний, врачебной или фельдшерской линейной бригадой скорой медицинской помощи.

Б. Критерии включения больных в данный протокол

1. Наличие хотя бы одного из следующих признаков:

1.1. Эпизода болей, типичных для коронарной недостаточности, длительностью более 30 мин., или нескольких таких эпизодов за период менее 24 часов.

1.2. Наличие подъема или депрессии сегмента ST на 150 мкВ и более в точке J+80 мс в двух и более отведениях ЭКГ, возникших остро, связанных по времени возникновения с ангинозными болями (любой длительности и характера).

1.3. Появление блокады ножек пучка Гиса, возникшей остро, связанной по времени возникновения с ангинозными болями (любой длительности и характера).

1.4. Наличие признаков вегетативных реакций на острую коронарную недостаточность (синкоп, профузный пот, тошнота, рвота).

1.5. Наличие эпизодов преходящих нарушений ритма, возникших впервые, связанных по времени возникновения с острой коронарной недостаточностью.

1.6. Наличие изменений зубца Т по коронарному типу при наличии связи с болевым эпизодом любой длительности, по характеру расцениваемого как коронарный.

2. Отсутствие всех следующих признаков:

2.1. Клинически значимых нарушений гемодинамики. САД 90 мм и выше, ЧДД 24 и менее, сохранен диурез, нет признаков ОЛЖН. Может выслушиваться протодиастолический ритм галопа.

2.2. Клинически актуальной сопутствующей патологии, которая может влиять на тактику (например ОНМК терминальной тяжести, онкопатология в терминальной стадии и т.п.).

В. Задачи настоящего этапа.

1. Первичная стабилизация состояния больного, под этим понимается:

1.1. Устранение болей, страха, возбуждения, других субъективных ощущений, если это не сделано на предыдущем этапе.

1.2. Уменьшение до минимальной непосредственной угрозы жизни больного в момент оказания помощи.

2. Возможно более раннее применение медикаментозного режима и немедикаментозного режима острой стадии ИМ.

Под медикаментозным режимом понимается совокупность препаратов и способов их введения, которые по современным представлениям снижают летальность у больных данной группы. Под немедикаментозным режимом понимается совокупность мероприятий по диагностике, лечению и наблюдению, применение которых по современным представлениям снижает летальность у больных данной группы.

3. Предотвращение развития ИМ, если он еще не развился на момент осмотра.

4. Обеспечение при необходимости быстрого и логичного перехода к выполнению другого протокола (при изменении состояния больного).

5. Обеспечение преемственности в оказании помощи при передаче больного на другой этап.

1. Подключение к кардиомонитору или к кардиографу с дискретной записью.

2. Установление контакта с веной (периферической), предпочтителен флебокатетер.

3. Приведение в готовность дефибриллятора (включен, электроды смазаны гелем).

4. Ингаляция кислорода через носовой катетер или штатную маску ингалятора со скоростью 4 л/мин.

1. Всем больным записывается ЭКГ в 12 стандартных отведениях.

2. Измеряется АД не реже чем каждые 30 минут.

3. Любые нарушения ритма фиксируются на электрокардиограмме, так же как и эффект от лечения. ЭКГ записывается в 12 отведениях, одно из которых записывается в течение 15-30 секунд.

Е. Лечебные мероприятия.

1. Достижение полной анальгезии как в момент осмотра, так и при транспортировке. Инъекция анальгетиков, в т.ч. наркотического ряда, при необходимости их длительное введение в составе инфузионных сред.

См. алгоритм лечения болевого синдрома при ИМ.

2. Дать разжевать 500 мг аспирина (учитывать известные противопоказания).

3. Инфузия нитратов в начальной дозировке 0,02 мг/кг/час, при артериальной гипертензии дозировка увеличивается в 2-3 раза.

Для раствора Перлинганита: развести 10 мл в 200 мл инфузионной среды. Начальная скорость 0,2 мл/мин. или 1 капля за 15 секунд. Далее скорость увеличивается до достижения терапевтического эффекта (нормализация АД, купирование болей или проявлений ОЛЖН) до 8-10 кратной. Для раствора Изокета: развести 10 мл в 200 мл инфузионной среды. Начальная скорость 6-7 капель в минуту или 2 мг в час. Для 1% раствора нитроглицерина при разведении 1:200 для больного 70 кг скорость - 1 капля за 11-12 секунд. Инфузионная среда - 0,6% раствор калия хлорида или другие калийсодержащие смеси.

4. В/в введение обзидана.

Противопоказания:

- Бронхоспазм и склонность к нему;

- Нарушение СА- и АВ- проведения;

- Брадикардия менее 50 в мин.;

- Нарушения системной гемодинамики (КШ, ОЛЖН);

- Аллергия на обзидан.

Другие противопоказания на данном этапе не учитываются. Инъекцию прекращают, если данные осложнения появились в процессе ее.

Методика: 1 мг/мин. каждые 3-5 мин. до общей дозы 3 мг.

5. Гепаринизация. Имеет своей целью дать возможность на следующих этапах проводить максимально эффективную коррекцию гемостаза.

Противопоказания:

5.1. Вероятные или имеющиеся источники кровотечения.

5.2. АГ с САД более 200 и ДАД более 120 мм рт. ст.

5.3. Аллергия на гепарин.

5.4. Подозрение на угрожающий или продолжающийся разрыв миокарда.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится согласно источнику

5.4. Лечение любыми антикоагулянтами (дезагреганты не в счет!).

Другие противопоказания на данном этапе не учитываются. Вопрос о дальнейшей гепаринизации решается в стационаре. Определение каких-либо лабораторных показателей гемостаза не требуется.

Методика: однократно в/в 10000 ЕД нефракционированного гепарина.

6. Антиаритмическая терапия.

6.1. Введение лидокаина.

Показано при наличии желудочковой экстрасистолии высоких градаций (выше II класса по Лауну), а также неустойчивых или устойчивых пароксизмах желудочковой тахикардии (тахикардии с широкими комплексами QRS).

Методика: в/в струйно 100 мг на 20 мл физ. раствора, далее в процессе транспортировки инфузия со скоростью 3 мг/мин. Противопоказания: синусовая брадикардия с ЧСС ниже 50 в мин., синоатриальная блокада любой степени и типа, полная атриовентрикулярная блокада с любым замещающим ритмом

6.2. Для устранения аритмии, которая является потенциальной причиной шока или ОЛЖН, используется только электрическая дефибрилляция. Никакие антиаритмические средства вводить нельзя.

Кроме того, некоторые тахиаритмии могут спровоцировать развитие острого коронарного синдрома как такового. Такие аритмии также следует устранять с помощью электрической дефибрилляции. В этом случае удается быстро получить клиническое улучшение и предотвратить более тяжелое ишемическое повреждение миокарда.

Тахиаритмии, которые следует рассматривать как вероятную причину развития осложнений (если они есть) и устранять электрической дефибрилляцией у больного инфарктом миокарда (острым коронарным синдромом):

- Тахикардия с широкими комплексами QRS (кроме синусовой) при частоте 130 и более в минуту.

- Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) с частотой сердечных сокращений 150 и более в минуту (если она не хроническая).

- Тахикардии с узкими комплексами QRS (кроме синусовой) с ЧСС 150 и более в минуту.

- Фибрилляция желудочков.

Методика проведения дефибрилляции: отключение сознания инъекцией диазепама в дозе 5-10 мг в/в (контроль дыхания - возможно угнетение, особенно в сочетании с ранее введенными наркотическими анальгетиками). Электроды обильно смазать гелем. Установить электроды в область рукоятки грудины и верхушки сердца, плотно прижать к коже. Нанести разряд мощностью 1/2 от максимальной для данной модели дефибриллятора. При неэффективности - повторить разряд с максимальной мощностью. При возникновении фибрилляции желудочков повторить разряд. После завершения процедуры удалить с кожи остатки геля и наложить салфетки, смоченные спиртом. При исходном отсутствии сознания вводить диазепам не требуется. Все действия проводятся в условиях ингаляции кислорода и готовности к проведению ИВЛ (хотя бы ручным способом).

6.3. При аритмиях, не сопровождающихся нарушениями системной или коронарной гемодинамики, и при неэффективности обзидана и лидокаина препаратом второго ряда является кордарон. Методика применения: 300 мг (2 ампулы) кордарона в 200 мл физиологического раствора вводят внутривенно в течение 30 минут. Затем переходят к поддерживающей инфузии 100 мг в час, которую продолжают при транспортировке.

1. Больные госпитализируются в 100% случаев, исключение - письменный отказ от госпитализации.

2. К транспортировке переходят при наличии всех следующих условий:

2.1. Согласие больного или родственников.

2.2. Стабильная гемодинамика.

2.3. Полностью купированные боли.

2.4. Отсутствие значимых аритмий.

3. С больным доставляется вся медицинская документация, а также страховой полис и паспорт, ленты электрокардиограмм.

4. Во время транспортировки с больным постоянно находится бригада с набором препаратов.

5. При ухудшении состояния в стенах больницы осуществляется лечение с одновременной ускоренной транспортировкой.

6. В случае, если какое-либо условие транспортировки не выполняется, следует принять все меры к его выполнению. Если это почему-либо невозможно, следует связаться с ответственным деж. кардиологом или терапевтом или дежурным кардиологом КДКЦ ОКД и согласовать свои действия, а в особых случаях связаться с районным специалистом (кардиологом, терапевтом), в т.ч. по домашнему телефону.

З. Требования к заполнению мед. документации

1. В карте выезда бригады:

1.1. Указывается день и час развития ИМ или подозрительного эпизода.

1.2. Указывается наличие периода предвестников, в чем они состояли.

1.3. Указывается ЛПУ, куда обратился больной в периоде предвестников и при развитии ИМ, что было сделано. Врач должен быть в состоянии проанализировать и оценить качество оказания помощи на предшествующем этапе.

1.4. Подробно описать все мероприятия, проводимые бригадой.

1.5. Указать динамику состояния больного в ходе лечения.

1.6. Должно быть описание объективного статуса после транспортировки при передаче реаниматологу РО.

2. В сопроводительном листе, помимо обычных сведений (анамнестических данных, сведений о проведенном лечении и пр.) должна быть подпись врача-реаниматолога РО, удостоверяющая, что больной принят и врач согласен с объективными данными, с указанием даты, времени, фамилии врача.

1. Больные доставляются в кардиореанимацию минуя приемный покой, осматриваются совместно с дежурным реаниматологом и решается вопрос о госпитализации в РО. При доставке в приемное отделение, бригада остается с больным до его передачи дежурному реаниматологу.

2. При невозможности транспортировки бригада остается на адресе, сколько необходимо. При попадании на стыке смен - бригада меняется на адресе при наличии технической возможности. В сомнительных случаях транспортировка осуществляется по согласованию с ответственным дежурным реаниматологом или после консультации в ДДЦ района или КДКЦ ЛОКД.

3. При отказе от госпитализации берется расписка и при стабильном состоянии бригада уезжает. Дается актив участковому врачу, а в нерабочий день - актив скорой помощи. Об оставленном на дому больном данной группы информируется при сдаче дежурства районный специалист и начмед, а в нерабочие дни - дежурный реаниматолог (кардиореаниматолог, кардиолог, терапевт) и ответственный дежурный администратор.

К. Критерии оценки качества оказания помощи.

1. Больной доставлен в стационар лежа на каталке, передан лично дежурному врачу. При этом функционирует инфузионная система, на грудной клетке надлежащим образом установлены электроды для мониторирования или больной подключен к электрокардиографу. Флакон(ы) с инфузионной средой надлежащим образом промаркирован(ы).

2. Больной передан с рук на руки и доложен внятно и полно дежурному реаниматологу.

3. Стабильная гемодинамика, нет гемодинамически значимой (см. раздел Е п. 6.2) аритмии (или она купирована), нет прочих аритмий (см. раздел Е пп. 6.1 и 6.3) или проводится их купирование, нет болевого синдрома.

4. Больной спокоен, адекватен, нет нарушений сознания и дыхания вследствие передозировки наркотических препаратов.

5. Больной подключен к регистратору (можно через липкие электроды) для возможности моментальной регистрации ЭКГ. Практически при стабильном ритме допускается наличие регистратора или дефибриллятора с монитором рядом с больным без его подключения или использование транспортного монитора при его наличии.

6. Больной сопровождается бригадой в полном составе или одним медработником при неполной бригаде, в наличии сумка с мед. препаратами.

7. Доставлены все документы, а документация бригады заполнена надлежащим образом.

Л. Возможное отступление от требований протокола.

1. Врач или фельдшер как лицо, несущее юридическую ответственность за лечение и тактику, может и должен отступать от протокола тогда, когда для этого есть веские основания. В этом случае должны быть аргументы в карте выезда.

2. В подобных случаях следует максимально использовать возможности консультативных служб, в т.ч. КДКЦ ЛОКД.

3. При необоснованном невыполнении протокола врач пишет письменное объяснение, которое прилагается к карте выезда, по требованию заведующего отделением, которому он подчиняется (обычно отделение или станция скорой помощи) по инициативе районного специалиста.

4. Объяснение анализируется руководителем и районным специалистом. Данные проведенного анализа заносятся в специальный журнал для сведения главных специалистов области (главного специалиста по скорой помощи, главного терапевта и специалиста по профилю). По результатам анализа руководителем принимаются управленческие решения, ставится вопрос о комиссионном разборе и т.п.

5. В случае неблагоприятного течения заболевания вследствие грубых нарушений протокола случай подлежит разбору в установленном законом порядке.

Протокол введен в действие

приказом по району N __ от "__"_________ 200_ г.

Ознакомились

Дата	Ф.И.О. врача, фельдшера	Подпись

Использованные сокращения:

ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность

ИМ - инфаркт миокарда

ОКС - острый коронарный синдром

САД - систолическое артериальное давление

АД - артериальное давление

РО - реанимационное отделение

КДКЦ ЛОКД - консультативный дистанционный кардиологический центр Ленинградского областного кардиологического диспансера

ДДЦ - дистанционный диагностический центр

Протокол СМП-И-2
(линейные бригады скорой медицинской помощи)

Клиническая ситуация	Организационные мероприятия	Протокол обследования	Лечебные мероприятия	Транспортировка	Преемствен- ность
1	2	3	4	5	6
ИМ со стойким подъемом сегмен- та ST в первые сутки, осложнен- ный ОЛЖН, реци- див ИМ давностью менее суток, осложненный ОЛЖН, острый ко- ронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST, протекающий с явлениями ОЛЖН или на фоне ОЛЖН, в т.ч. случаи, подозри- тельные на раз- витие ИМ, ТЭЛА с явлениями отека легких.	1. Подключение к кардиомонито- ру или к кар- диографу 2. Установление контакта с ве- ной 3. Придание по- лусидячего по- ложения 4. Приведение в готовность де- фибриллятора 5. Ингаляция кислорода с пе- ногасителем (пары этилового спирта)	1. ЭКГ в 12 стандартных отведениях 2. Контроль АД каждые 30 ми- нут (минимум) 3. ЭКГ в 12 стандартных отведениях при нарушениях ритма и после их купирования	1. Сублингваль- ный прием нит- роглицерина 2. Инъекция анальгетиков наркотического ряда, 3. В/венное введение лазик- са 4. Инфузия нит- роглицерина 5. Инотропная терапия 6. Коррекция АД 7. Гепариниза- ция 8. Антиаритми- ческая терапия 9. Дополнитель- ные мероприятия - по усмотрению врача.	1. Госпитализа- ция в 100% слу- чаев 2. Стабильная гемодинамика, нет болей и значимых аритмий 3. Доставляются все мед. доку- менты, ЭКГ 4. Рядом с боль- ным постоянно бригада с уклад- кой	Доставка в РО, минуя приемный покой. Передается де- журному врачу с рук на руки. При нетранс- портабельности - лечение на дому. При отказе от госпитализации - берется рас- писка, инфор- мируются рай- онный специа- лист и начмед.

Указания к протоколу СМП-И-2
(линейные бригады скорой медицинской помощи)

ИМ со стойким подъемом сегмента ST в первые сутки, осложненный ОЛЖН, рецидив ИМ давностью менее суток, осложненный ОЛЖН, ОКС без стойкого подъема сегмента ST, с последним клинически актуальным коронарным эпизодом давностью не более суток, протекающий с явлениями ОЛЖН или на фоне ОЛЖН, в т.ч. случаи, подозрительные на развитие ИМ, ТЭЛА с явлениями отека легких, при оказании помощи вне стационара, а также в стационарах, не имеющих условий для лечения данных состояний, врачебной или фельдшерской линейной бригадой скорой медицинской помощи.

Б. Критерии включения больных в данный протокол.

1. Наличие хотя бы одного из следующих признаков:

1.1. Эпизода болей, типичных для коронарной недостаточности, длительностью более 30 мин., или нескольких таких эпизодов за период менее 24 часов.

1.2. Наличие подъема или депрессии сегмента ST на 150 мкВ и более в точке J+80 мс в двух и более отведениях ЭКГ, возникших остро, связанных по времени с ангинозными болями (любой длительности и характера).

1.3. Появление блокады ножек пучка Гиса, возникшей остро, связанной по времени возникновения с ангинозными болями (любой длительности и характера).

1.4. Наличие признаков вегетативных реакций на острую коронарную недостаточность (синкоп, профузный пот, тошнота, рвота).

1.5. Наличие эпизодов преходящих нарушений ритма, возникших впервые, связанных по времени с острой коронарной недостаточностью.

1.6. Наличие изменений зубца Т по коронарному типу при наличии связи с болевым эпизодом любой длительности, по характеру расцениваемого как коронарный.

2. При выполнении п. 1 одновременно обязательно должны присутствовать хотя бы два из следующих условий:

2.1. Тахипноэ с ЧДД 30 и более в минуту;

2.2. Жалобы больного на одышку инспираторного или смешанного типа;

2.3. Обнаружение при аускультации легких средне- и крупнопузырчатых хрипов на фоне жесткого дыхания, выраженность - в зависимости от тяжести случая;

2.4. Обнаружение при аускультации сердца "ритма галопа";

2.5. Указанные явления должны носить острый характер, быть хронологически и, вероятно, патогенетически связаны с эпизодом коронарной недостаточности.

2. Отсутствие всех следующих признаков:

2.1. Клинически актуальной сопутствующей патологии, которая может влиять на тактику (например ОНМК терминальной тяжести, онкопатология в терминальной стадии и т.п.).

2.2. Признаков, позволяющих подозревать некардиогенный отек легких (массивная пневмония, некоторые ингаляционные отравления и пр.).

В. Задачи настоящего этапа.

1. Первичная стабилизация состояния больного, под этим понимается:

1.1. Устранение болей, страха, возбуждения, других субъективных ощущений, если это не сделано на предыдущем этапе.

1.2. Уменьшение до минимальной непосредственной угрозы жизни больного в момент оказания помощи.

1.3. Купирование или максимальное уменьшение проявлений ОЛЖН.

2. Обеспечение транспортировки в стационар с минимальным риском ухудшения состояния больного или выработка другого тактического решения.

3. Возможно более раннее применение медикаментозного режима и немедикаментозного режима острой стадии ИМ.

Под медикаментозным режимом понимается совокупность препаратов и способов их введения, которые по современным представлениям снижают летальность у больных данной группы. Под немедикаментозным режимом понимается совокупность мероприятий по диагностике, лечению и наблюдению, применение которых по современным представлениям снижает летальность у больных данной группы.

4. Предотвращение развития ИМ, если он еще не развился на момент осмотра.

5. Обеспечение при необходимости быстрого и логичного перехода к выполнению другого стандарта (при изменении состояния больного).

6. Обеспечение преемственности в оказании помощи при передаче больного на другой этап.

1. Подключение к кардиомонитору или к кардиографу с дискретной записью.

2. Установление контакта с веной (периферической), предпочтителен флебокатетер.

3. При явлениях коллапса (САД ниже 80 мм, диуреза нет, есть признаки периферических расстройств циркуляции) или при наличии тяжелых проявлений ОЛЖН (развернутая стадия альвеолярного отека легких) в сочетании с плохо развитой периферической венозной сетью может быть установлен центральный венозный катетер, предпочтительно использовать внутреннюю яремную вену. Манипуляцию может выполнять только врач, имеющий специальную подготовку по анестезиологии - реанимации, с ведома районного анестезиолога - реаниматолога или главного анестезиолога - реаниматолога Ленинградской области.

4. Придание полусидячего положения.

5. Приведение в готовность дефибриллятора (включен, электроды смазаны гелем).

6. Ингаляция кислорода через носовой катетер со скоростью 4 л/мин., желательно с парами спирта этилового, при нахождении в салоне реанимобиля - без спирта этилового (соображения безопасности).

1. Всем больным записывается ЭКГ в 12 стандартных отведениях.

2. Измеряется АД не реже чем каждые 30 минут.

3. Любые нарушения ритма фиксируются на электрокардиограмме, так же как и эффект от лечения. ЭКГ записывается в 12 отведениях, одно из которых записывается в течение 15-30 секунд.

Е. Лечебные мероприятия

1. Сублингвальный прием таблеток нитроглицерина в дозе 2т - 1т - 1т и т.д. через каждые 3 мин. в течение всего периода, необходимого для подготовки к инъекционно-инфузионной терапии. Противопоказание - систолическая гипотензия менее 80 мм Hg, с осторожностью - при подозрении на вовлечение в ИМ правого желудочка.

2. Инъекция анальгетиков наркотического ряда, при необходимости их длительное введение в составе инфузионных сред. Предпочтительно введение морфина гидрохлорида в разведении по 0,25 мл через каждые 10-15 мин. до общей дозы 0,5-1 мл при достаточном анальгетическом эффекте или в случае, если препарат вводится при отсутствии болей. При недостаточном эффекте см. алгоритм лечения болевого синдрома при ИМ (введение).

3. В/венное введение лазикса в дозе 40 мг, при отсутствии эффекта через 20 мин. дозу удваивают, при отсутствии эффекта вновь удваивают через 20 мин.

4. Инфузия нитратов в начальной дозировке 0,02 мг/кг/час, при артериальной гипертензии дозировка увеличивается в 2-3 раза.

Для раствора Перлинганита: развести 10 мл в 200 мл инфузионной среды. Начальная скорость 0,2 мл/мин. или 1 капля за 15 секунд. Далее скорость увеличивается до достижения терапевтического эффекта (нормализация АД, купирование болей или проявлений ОЛЖН) до 8-10 кратной. Для раствора Изокета: развести 10 мл в 200 мл инфузионной среды. Начальная скорость 6-7 капель в минуту или 2 мг в час. Для 1% раствора нитроглицерина при разведении 1:200 для больного 70 кг скорость - 1 капля за 11-12 секунд. Инфузионная среда - 0,6% раствор калия хлорида или другие калийсодержащие смеси. Противопоказания: гипотензия (САД менее 90 мм рт. ст.) при безуспешности ее коррекции инотропами (см. п. 5), индивидуальная непереносимость нитратов, явления острой недостаточности правого желудочка.

5. Инфузия инотропных препаратов. Проводится при ОЛЖН на догоспитальном этапе в случае:

- Исходной гипотензии (САД менее 90 мм рт. ст)

- Одновременно с инфузией нитратов, если одной ее недостаточно для купирования явлений ОЛЖН или если инфузия нитратов в дозах, необходимых для купирования ОЛЖН, приводит к гипотензии.

- При брадикардии от 50 уд. в мин. и ниже любой этиологии

Как правило проводится инфузия дофамина (допмина) со скоростью от 5 мкг/кг/мин. и более. Готовится стандартный раствор 1 мг в 1 мл: дофамин в ампулах по 5 мл 0,5% - десять ампул вводятся во флакон с 200 мл физиологического раствора. При наличии дофамина в концентрации 4% или допмина используется одна ампула. Из флакона физиологический раствор выпускать перед разведением не следует. С учетом того, что конечный объем раствора может увеличиться до 250 мл, целесообразно иметь флаконы большой емкости или пластиковые пакеты. Далее рассчитывается скорость инфузии. Так, при весе больного 80 кг и скорости 10 мкг/кг/мин. необходимо 0,8 мл стандартного раствора в минуту, т.е. 16 капель, т.е. 1 капля за 3-4 секунды. Расчет облегчается использованием таблицы 1.

Таблица 1. Число капель стандартного водного раствора дофамина в
минуту при различной скорости введения и различном весе пациента

Вес больного (кг)	Скорость введения дофамина (мкг/кг/мин)
Вес больного (кг)	5	10	20	50	100
70	7	14	28	70	140
80	8	16	32	80	160
90	9	18	36	90	180
100	10	20	40	100	200
110	11	22	44	110	120
120	12	24	48	120	240

Введение начинается с небольшой (5-10 мкг/кг/мин.) скорости с последующим титрованием по уровню САД, которое должно стабилизироваться на уровне 90-110 мм рт. ст. Критерием успешной терапии также являются: появление диуреза, исчезновение (уменьшение) цианоза или мраморности кожных покровов, уменьшение проявлений ОЛЖН.

Возможные осложнения: передозировка с развитием гипертензии, выраженная тахикардия, в т.ч. сопровождающаяся ангинозной болью, аритмия, тошнота, рвота. Все эти осложнения предупреждаются тщательным титрованием скорости введения, устраняются уменьшением скорости введения.

6. Коррекция артериальной гипертензии. При САД до 190 мм Hg - только инфузия нитроглицерина по п. 4, инфузию дофамина не проводить. При САД 191-220 мм Hg - добавить дроперидол очень осторожно по 0,5 мл 0,25% раствора с интервалом в 3-5 мин. под контролем АД, избегать развития гипотонии. При САД выше 230 мм Hg - перейти на инфузию стандартного раствора натрия нитропруссида.

При гипотонии менее 90 мм Нg подключается инфузия дофамина со скоростью 10 мкг/кг/мин. При гипотонии ниже 80 мм Нg при отсутствии эффекта от введения дофамина с вышеуказанной скоростью прекращается инфузия нитратов. При сохранении или углублении гипотонии - увеличивается скорость инфузии дофамина.

7. Гепаринизация. Имеет своей целью дать возможность на следующих этапах проводить максимально эффективную коррекцию гемостаза.

Противопоказания:

7.1. Вероятные или имеющиеся источники кровотечения.

7.2. АГ с САД более 200 и ДАД более 120 мм рт. ст.

7.3. Аллергия на гепарин.

7.4. Подозрение на угрожающий или продолжающийся разрыв миокарда.

7.5. Лечение любыми антикоагулянтами (дезагреганты не в счет!).

Другие противопоказания на данном этапе не учитываются. Вопрос о дальнейшей гепаринизации решается в стационаре. Определение каких-либо лабораторных показателей гемостаза не требуется.

Методика: однократно в/в 10000 ЕД нефракционированного гепарина.

8. Антиаритмическая терапия.

8.1. Введение лидокаина. Показано при наличии желудочковой экстрасистолии высоких градаций (выше II класса по Лауну) и пароксизмах тахикардии с широкими комплексами QRS. Методика: в/в струйно 100 мг на 20 мл физ. раствора, далее в процессе транспортировки инфузия со скоростью 3 мг/мин. Противопоказания: синусовая брадикардия с ЧСС ниже 50 в мин., синоатриальная блокада любой степени и типа, полная атриовентрикулярная блокада с любым замещающим ритмом.

8.2. Следует иметь в виду, что при остром инфаркте миокарда некоторые аритмии могут сами быть причиной ОЛЖН. В этом случае лечение ОЛЖН обязательно сочетают с устранением аритмии. Это позволяет в ряде случает не только стабилизировать состояние больного, но и установить причину ОЛЖН: если после устранения артимии# явления ОЛЖН не исчезают, то причиной ОЛЖН является непосредственно снижение насосной функции сердца, прогноз при этом наиболее серьезен, особенно в сочетании с гипотонией (шоком). В противном случае (если исчезают) инфузия инотропных препаратов (дофамин) как правило не требуется. Для устранения аритмии, которая является потенциальной причиной ОЛЖН, используется только электрическая дефибрилляция. Никакие антиаритмические средства вводить нельзя. Кроме того, некоторые тахиаритмии могут спровоцировать развитие острого коронарного синдрома как такового. Такие аритмии также следует устранять с помощью электрической дефибрилляции. В этом случае удается быстро получить клиническое улучшение и предотвратить более тяжелое ишемическое повреждение миокарда.

8.3. Тахиатримии, которые следует устранять электрической дефибрилляцией у больного инфарктом миокарда (острым коронарным синдромом), осложненным ОЛЖН с или без проявлений кардиогенного шока (гипотонии):

- Тахикардия с широкими комплексами QRS (кроме синусовой) при частоте 130 и более в минуту.

- Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) с частотой сердечных сокращений 150 и более в минуту (если она не хроническая).

- Тахикардии с узкими комплексами QRS (кроме синусовой) с ЧСС 150 и более в минуту.

- Фибрилляция желудочков.

Методика проведения дефибрилляции: отключение сознания инъекцией диазепама в дозе 5-10 мг в/в (контроль дыхания - возможно угнетение, особенно в сочетании с ранее введенными наркотическими анальгетиками). Электроды обильно смазать гелем. Установить электроды в область рукоятки грудины и верхушки сердца, плотно прижать к коже. Нанести разряд мощностью 1/2 от максимальной для данной модели дефибриллятора. При неэффективности - повторить разряд с максимальной мощностью. При возникновении фибрилляции желудочков повторить разряд. После завершения процедуры удалить с кожи остатки геля и наложить салфетки, смоченные спиртом. При исходном отсутствии сознания вводить диазепам не требуется. Все действия проводятся в условиях ингаляции кислорода и готовности к проведению ИВЛ (хотя бы ручным способом).

8.4. При аритмиях, не сопровождающихся нарушениями системной или коронарной гемодинамики, и при неэффективности обзидана и лидокаина препаратом второго ряда является кордарон. Методика применения: 300 мг (2 ампулы) кордарона в 200 мл физиологического раствора вводят внутривенно в течение 30 минут. Затем переходят к поддерживающей инфузии 100 мг в час, которую продолжают при транспортировке.

9. Дополнительные мероприятия - по усмотрению врача. Использование инъекций спирта этилового, преднизолона, антифомсилана.

1. Больные госпитализируются в 100% случаев при наличии ИМ или ОКС или подозрении на него, или ТЭЛА. При отсутствии ИМ или ОКС (ОЛЖН вследствие хронической застойной сердечной недостаточности) пациент остается на месте с активом участкового врача.

2. К транспортировке переходят при наличии всех следующих условий:

2.1. Согласие больного или родственников.

2.2. Стабильная гемодинамика.

2.3. Полностью купированные боли.

2.4. Отсутствие значимых аритмий.

2.5. Купированные явления ОЛЖН.

3. С больным доставляется вся медицинская документация, а также страховой полис и паспорт, ленты электрокардиограмм.

4. Во время транспортировки с больным постоянно находится бригада с набором препаратов.

5. При ухудшении состояния в стенах больницы осуществляется лечение с одновременной ускоренной транспортировкой.

6. В случае, если какое-либо условие транспортировки не выполняется, следует принять все меры к его выполнению. Если это почему-либо невозможно, следует связаться с ответственным деж. кардиологом или терапевтом или дежурным кардиологом КДКЦ ЛОКД и согласовать свои действия, а в особых случаях связаться с районным специалистом (кардиологом, терапевтом), в т.ч. по домашнему телефону.

З. Требования к заполнению мед. документации.

1. В карте выезда РКБ:

1.1. Указывается день и час развития ИМ или подозрительного эпизода.

1.2. Указывается наличие периода предвестников, в чем они состояли.

1.3. Указывается ЛПУ, куда обратился больной в периоде предвестников и при развитии ИМ, что было сделано. Врач должен быть в состоянии проанализировать и оценить качество оказания помощи на предшествующем этапе.

1.4. Подробно описать все мероприятия, проводимые бригадой.

1.5. Указать динамику состояния больного в ходе лечения.

1.6. Должно быть описание объективного статуса после транспортировки при передаче реаниматологу РО.

2. В сопроводительном листе, помимо обычных сведений (анамнестических данных, сведений о проведенном лечении и пр.), должна быть подпись врача-реаниматолога РО, удостоверяющая, что больной принят и врач согласен с объективными данными, с указанием даты, времени, фамилии врача.

1. Больные доставляются в реанимацию (кардиореанимацию) минуя приемный покой, осматриваются совместно с дежурным реаниматологом и решается вопрос о госпитализации в РО. При доставке в приемное отделение бригада остается с больным до его осмотра реаниматологом.

2. При невозможности транспортировки бригада остается на адресе, сколько необходимо. При попадании на стыке смен - бригада меняется на адресе при наличии технической возможности. В сомнительных случаях транспортировка осуществляется по согласованию с ответственным дежурным реаниматологом или после консультации в ДДЦ района или КДКЦ ЛОКД.

3. При отказе от госпитализации берется расписка и при стабильном состоянии бригада уезжает. Дается актив участковому врачу, а в нерабочий день - актив скорой помощи. Об оставленном на дому больном информируется при сдаче дежурства районный специалист и начмед, а в нерабочие дни - дежурный реаниматолог (кардиореаниматолог, кардиолог, терапевт) и ответственный дежурный администратор.

К. Критерии оценки качества оказания помощи.

1. Больной доставлен лежа на каталке, минуя приемный покой. При этом функционирует инфузионная система, на грудной клетке надлежащим образом установлены электроды для мониторирования или больной подключен к электрокардиографу. Флакон(ы) с инфузионной средой надлежащим образом промаркирован(ы).

2. Больной передан с рук на руки и доложен внятно и полно дежурному реаниматологу.

3. Стабильная гемодинамика, нет гемодинамически значимой (см. раздел Е пп. 8.2, 8.3) аритмии (или она купирована), нет прочих аритмий (раздел Е пп. 8.1, 8.4) или проводится их купирование, нет болевого синдрома. Нет актуальных проявлений ОЛЖН, или они присутствуют, но с тенденцией к затиханию и без признаков тканевой гипоксии.

4. Больной спокоен, адекватен, нет нарушений сознания и дыхания, признаков передозировки наркотических препаратов.

5. Больной подключен к регистратору (можно через липкие электроды) для возможности моментальной регистрации ЭКГ. Практически при стабильном ритме допускается наличие регистратора или дефибриллятора с монитором рядом с больным без его подключения или использование транспортного монитора при его наличии.

6. Больной сопровождается бригадой в полном составе или одним медработником при неполной бригаде, в наличии сумка с мед. препаратами.

7. Доставлены все документы, а документация СМП заполнена надлежащим образом.

Л. Возможное отступление от требований протокола.

1. Врач или фельдшер как лицо, несущее юридическую ответственность за лечение и тактику, может и должен отступать от протокола тогда, когда для этого есть веские основания. В этом случае должны быть аргументы в карте выезда.

2. В подобных случаях следует максимально использовать возможности консультативных служб, в т.ч. КДКЦ ЛОКД.

3. При необоснованном невыполнении протокола врач пишет письменное объяснение, которое прилагается к карте выезда, по требованию заведующего отделением, которому он подчиняется (обычно отделение или станция скорой помощи) по инициативе районного специалиста.

4. Объяснение анализируется руководителем и районным специалистом. Данные проведенного анализа заносятся в специальный журнал для сведения главных специалистов области (главного специалиста по скорой помощи, главного терапевта и специалиста по профилю). По результатам анализа руководителем принимаются управленческие решения, ставится вопрос о комиссионном разборе и т.п.

5. В случае неблагоприятного течения заболевания вследствие грубых нарушений протокола случай подлежит разбору в установленном законом порядке.

Протокол введен в действие

приказом по району N ___ от "___"______ 200_ г.

Ознакомились

Дата	Ф.И.О. врача, фельдшера	Подпись

Использованные сокращения:

ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность

ИМ - инфаркт миокарда

ОКС - острый коронарный синдром

САД - систолическое артериальное давление

АД - артериальное давление

РО - реанимационное отделение

КДКЦ ЛОКД - консультативный дистанционный кардиологический центр Ленинградского областного кардиологического диспансера

ДДЦ - дистанционный диагностический центр

Протокол СМП-И-3
(линейные бригады скорой помощи)

См. также указания к протоколу СМП-И-3

Клиническая ситуация	Организационные мероприятия	Стандарт обследования	Лечебные мероприятия	Транспортировка	Преемствен- ность
1	2	3	4	5	6
ОИМ со стойким подъемом сегмента ST в первые сут- ки, рецидив ИМ давностью менее суток, острый коронарный синд- ром без стойкого подъема сегмента ST с последним клинически акту- альным ангинозным эпизодом давно- стью не более суток, осложнен- ные проявлениями кардиогенного шока	5. Подключение к кардиомонитору или кардиографу с периодическим контролем ритма 6. Установление контакта с веной при помощи пери- ферического ка- тетера 7. Приведение в в готовность дефибриллятора 8. Ингаляция кислорода через носовой катетер или штатную мас- ку ингалятора, прибл. 4 л/мин.	5. Расспрос, объективный осмотр 6. ЭКГ в 12 стандартных отведениях 7. Контроль АД каждые 5 минут (мини- мум) 8. ЭКГ в 12 стандартных отведениях при наруше- ниях ритма	7. Анальгезия 8. Аспирин разжевать 9. В/в введе- ние нитратов 10. В/в вве- дение ино- тропных пре- паратов 11. Гепарини- зация 12. Антиарит- мическая те- рапия 13. Лечение других ослож- нений ОИМ и ОКС (если они есть)	5. Госпитализация в 100% случаев при достижении транспортабельно- го состояния (стабильная гемо- динамика, нет болей и жизне- опасных аритмий) 6. Доставляются все мед. докумен- ты, ЭКГ 7. Рядом с боль- ным постоянно бригада с уклад- кой	Доставка в РО, минуя приемный покой. Передается де- журному врачу с рук на руки. При нетранс- портабельности - лечение на дому. При отказе от госпитализации - берется рас- писка, инфор- мируются рай- онный специа- лист и начмед

Указания к протоколу СМП-И-3
(линейные бригады скорой медицинской помощи)

ОИМ со стойким подъемом сегмента ST в первые сутки, рецидив ИМ давностью менее суток, острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST с последним клинически актуальным ангинозным эпизодом давностью не более суток, осложненные проявлениями кардиогенного шока, при оказании помощи вне стационара, а также в стационарах, не имеющих условий для лечения данных состояний, врачебной или фельдшерской линейной бригадой скорой медицинской помощи.

Б. Критерии включения больных в данный протокол

1. Наличие хотя бы одного из следующих признаков:

1.1. Эпизода болей, типичных для коронарной недостаточности, длительностью более 30 мин., или нескольких таких эпизодов за период менее 24 часов.

1.2. Наличие подъема или депрессии сегмента ST на 150 мкВ и более в точке J+80 мс в двух и более отведениях ЭКГ, возникших остро, связанных по времени возникновения с ангинозными болями (любой длительности и характера).

1.3. Возникновение блокад ножек п. Гиса, возникших остро, связанных по времени возникновения с ангинозными болями (любой длительности и характера).

1.4. Наличие признаков вегетативных реакций на острую коронарную недостаточность (синкоп, профузный пот, тошнота или рвота).

1.5. Наличие эпизодов преходящих нарушений ритма, возникших впервые, ассоциированных с острой коронарной недостаточностью.

1.6. Наличие изменений зубца Т по коронарному типу при наличии связи с болевым эпизодом любой длительности, по характеру расцениваемого как коронарный.

2. Обязательно - гипотония с уровнем АД сист. менее 80 мм рт. ст., которая не исчезает при купировании болей.

3. При наличии признаков ОЛЖН или гемодинамически значимых аритмий при выполнении протокола необходимо руководствоваться соответствующими его разделами.

В. Задачи настоящего этапа.

1. Первичная стабилизация состояния больного, под этим понимается:

1.1. Устранение болей, страха, возбуждения, других субъективных ощущений, если это не сделано на предыдущем этапе.

1.2. Первичная диагностика причины шока, в т.ч. путем устранения аритмии, которая может влиять на уровень АД.

1.3. Устранение явлений кардиогенного шока (КШ) и его ближайших последствий - олиго или анурии, развития ОЛЖН и т.п.

1.4. Уменьшение до минимальной непосредственной угрозы жизни больного в момент оказания помощи.

2. Возможно более раннее применение медикаментозного режима и немедикаментозного режима острой стадии ИМ.

Под медикаментозным режимом понимается совокупность препаратов и способов их применения, которые по современным представлениям снижают летальность у больных данной группы. Под немедикаментозным режимом понимается совокупность мероприятий по диагностике, лечению и наблюдению, применение которых по современным представлениям снижает летальность у больных данной группы.

3. Предотвращение развития ИМ, если он еще не развился на момент осмотра.

4. Обеспечение при необходимости быстрого и логичного перехода к выполнению другого протокола (при изменении состояния больного).

5. Обеспечение преемственности в оказании помощи при передаче больного на другой этап.

1. Подключение к кардиомонитору или к кардиографу с дискретной записью.

2. Установление контакта с веной (периферической), предпочтителен флебокатетер.

3. Приведение в готовность дефибриллятора (включен, электроды смазаны гелем).

4. Ингаляция кислорода через носовой катетер со скоростью 4 л/мин или через штатную маску имеющегося ингалятора.

4. Всем больным записывается ЭКГ в 12 стандартных отведениях.

5. Измеряется АД не реже чем каждые 10 минут.

6. Любые нарушения ритма фиксируются на электрокардиограмме, так же как и эффект от их лечения. ЭКГ записывается в 12 отведениях, одно из которых записывается в течение 15-30 секунд (обычно II).

Е. Лечебные мероприятия

1. Достижение полной анальгезии как в момент осмотра, так и при транспортировке. Инъекция анальгетиков, в т.ч. наркотического ряда, при необходимости их длительное введение в составе инфузионных сред.

См. алгоритм лечения болевого синдрома при ИМ.

4. Дать разжевать 500 мг аспирина (учитывать известные противопоказания).

5. Инфузия инотропных препаратов. Как правило проводится инфузия дофамина (допмина) со скоростью от 5 до 100 мкг/кг/мин. Готовится стандартный раствор 1 мг в 1 мл: дофамин в ампулах по 5 мл 0,5% - десять ампул вводятся во флакон с 200 мл физиологического раствора. При наличии дофамина в концентрации 4% или допмина используется одна ампула. Из флакона физиологический раствор выпускать перед разведением не следует. С учетом того, что конечный объем раствора может увеличиться до 250 мл, целесообразно иметь флаконы большой емкости или пластиковые пакеты. Далее рассчитывается скорость инфузии. Так, при весе больного 80 кг и скорости 10 мкг/кг/мин необходимо 0,8 мл стандартного раствора в минуту, т.е. 16 капель, т.е. 1 капля за 3-4 секунды. Расчет облегчается использованием таблицы 1.

Таблица 1. Число капель стандартного водного раствора дофамина в
минуту при различной скорости введения и различном весе пациента

Вес больного (кг)	Скорость введения дофамина (мкг/кг/мин)
Вес больного (кг)	5	10	20	50	100
70	7	14	28	70	140
80	8	16	32	80	160
90	9	18	36	90	180
100	10	20	40	100	200
110	11	22	44	110	120
120	12	24	48	120	240

Введение начинается с небольшой (5-10 мкг/кг/мин) скорости с последующим титрованием по уровню САД, которое должно стабилизироваться на уровне 90-100 мм рт. ст. Критерием успешной терапии также являются: появление диуреза, исчезновение (уменьшение) цианоза или мраморности кожных покровов, уменьшение проявлений ОЛЖН если они имеются.

Возможные осложнения: передозировка с развитием гипертензии, выраженная тахикардия, в т.ч. сопровождающаяся ангинозной болью, аритмия, тошнота, рвота. Все эти осложнения предупреждаются тщательным титрованием скорости введения, устраняются уменьшением скорости введения.

6. Инфузия нитратов.

Инфузия нитратов в данной группе больных возможна только после купирования гипотонии, при САД от 100 мм рт.ст. и выше, в т.ч. на фоне (одновременно) с инфузией дофамина. При этом следует учитывать, что инфузия инотропных препаратов должна проводиться с использованием отдельного венозного доступа.

Для раствора Перлинганита: развести 10 мл в 200 мл инфузионной среды. Начальная скорость 0,2 мл/мин. или 1 капля за 15 секунд. Далее скорость увеличивается до достижения терапевтического эффекта (нормализация АД, купирование болей или проявлений ОЛЖН) до 8-10 кратной. Для раствора Изокета: развести 10 мл в 200 мл инфузионной среды. Начальная скорость 6-7 капель в минуту или 2 мг в час. Для 1% раствора нитроглицерина при разведении 1:200 для больного 70 кг скорость - 1 капля за 11-12 секунд. Инфузионная среда - 0,6% раствор калия хлорида или другие калийсодержащие смеси.

5. Гепаринизация. Имеет своей целью дать возможность на следующих этапах проводить максимально эффективную коррекцию гемостаза.

Противопоказания:

5.1. Вероятные или имеющиеся источники кровотечения.

5.2. АГ с САД более 200 и ДАД более 120 мм рт.ст.

5.3. Аллергия на гепарин.

5.4. Подозрение на угрожающий или продолжающийся разрыв миокарда.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится согласно источнику

5.4. Лечение любыми антикоагулянтами (дезагреганты не в счет!).

Другие противопоказания на данном этапе не учитываются. Вопрос о дальнейшей гепаринизации решается в стационаре. Определение каких-либо лабораторных показателей гемостаза не требуется.

Методика: однократно в/в 10000 ЕД нефракционированного гепарина.

6. Антиаритмическая терапия.

6.1. Введение лидокаина.

Показано при наличии желудочковой экстрасистолии высоких градаций (выше II класса по Лауну).

Методика: в/в струйно 100 мг на 20 мл физ. раствора, далее в процессе транспортировки инфузия со скоростью 3 мг/мин. Противопоказания: синусовая брадикардия с ЧСС ниже 50 в мин., синоатриальная блокада любой степени и типа, полная атриовентрикулярная блокада с любым замещающим ритмом.

6.2. Следует иметь в виду, что при остром инфаркте миокарда некоторые аритмии могут сами быть причиной кардиогенного шока, в таком случае он называется аритмическим. В этом случае лечение шока начинают с устранения аритмии. Это позволяет в ряде случаев не только стабилизировать состояние больного, но и установить причину шока: если после устранения артимии# явления шока не исчезают, то это не аритмический, а т.н. истинный кардиогенный шок. В противном случае (если исчезают) инфузия инотропных препаратов (дофамин) не требуется. Для устранения аритмии, которая является потенциальной причиной шока, используется только электрическая дефибрилляция. Никакие антиаритмические средства вводить нельзя.

Кроме того, некоторые тахиаритмии могут спровоцировать развитие острого коронарного синдрома как такового. Такие аритмии также следует устранять с помощью электрической дефибрилляции. В этом случае удается быстро получить клиническое улучшение и предотвратить более тяжелое ишемическое повреждение миокарда.

Тахиаритмии, которые следует устранять электрической дефибрилляцией у больного инфарктом миокарда (острым коронарным синдромом), осложненным кардиогенным шоком:

- Тахикардия с широкими комплексами QRS (кроме синусовой) при частоте 130 и более в минуту.

- Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) с частотой сердечных сокращений 150 и более в минуту (если она не хроническая).

- Тахикардии с узкими комплексами QRS (кроме синусовой) с ЧСС 150 и более в минуту.

- Фибрилляция желудочков.

Методика проведения дефибрилляции: отключение сознания инъекцией диазепама в дозе 5-10 мг в/в (контроль дыхания - возможно угнетение, особенно в сочетании с ранее введенными наркотическими анальгетиками). Электроды обильно смазать гелем. Установить электроды в область рукоятки грудины и верхушки сердца, плотно прижать к коже. Нанести разряд мощностью 1/2 от максимальной для данной модели дефибриллятора. При неэффективности - повторить разряд с максимальной мощностью. При возникновении фибрилляции желудочков повторить разряд. После завершения процедуры удалить с кожи остатки геля и наложить салфетки, смоченные спиртом. При исходном отсутствии сознания вводить диазепам не требуется. Все действия проводятся в условиях ингаляции кислорода и готовности к проведению ИВЛ (хотя бы ручным способом).

1. Больные госпитализируются в 100% случаев, исключение - письменный отказ от госпитализации или невозможность достижения условий, перечисленных в п. 2.

2. К транспортировке переходят при наличии всех следующих условий:

2.1. Согласие больного или родственников.

2.2. Стабильная гемодинамика.

2.3. Полностью купированные боли.

2.4. Отсутствие значимых аритмий.

3. С больным доставляется вся медицинская документация, а также страховой полис и паспорт, ленты электрокардиограмм.

4. Во время транспортировки с больным постоянно находится бригада с набором препаратов.

5. При ухудшении состояния в стенах больницы осуществляется лечение с одновременной ускоренной транспортировкой.

6. В случае, если какое-либо условие транспортировки не выполняется, следует принять все меры к его выполнению. Если это почему-либо невозможно, следует связаться с ответственным деж. кардиологом или терапевтом или дежурным кардиологом КДКЦ ЛОКД и согласовать свои действия, а в особых случаях связаться с районным специалистом (кардиологом, терапевтом), в т.ч. по домашнему телефону.

З. Требования к заполнению мед. документации.

1. В карте выезда бригады:

1.1. Указывается день и час развития ИМ или подозрительного эпизода.

1.2. Указывается наличие периода предвестников, в чем они состояли.

1.3. Указывается ЛПУ, куда обратился больной в периоде предвестников и при развитии ИМ, что было сделано. Врач должен быть в состоянии проанализировать и оценить качество оказания помощи на предшествующем этапе.

1.4. Подробно описать все мероприятия, проводимые бригадой.

1.5. Указать динамику состояния больного в ходе лечения.

1.6. Должно быть описание объективного статуса после транспортировки при передаче реаниматологу РО.

2. В сопроводительном листе помимо обычных сведений (анамнестических данных, сведений о проведенном лечении и пр.) должна быть подпись врача-реаниматолога РО, удостоверяющая, что больной принят и врач согласен с объективными данными, с указанием даты, времени, фамилии врача.

1. Больные доставляются в реанимацию (кардиореанимацию) минуя приемный покой, осматриваются совместно с дежурным реаниматологом и решается вопрос о госпитализации в РО. При доставке в приемное отделение бригада остается с больным до его осмотра реаниматологом.

2. При невозможности транспортировки бригада остается на адресе, сколько необходимо. При попадании на стыке смен - бригада меняется на адресе при наличии технической возможности. В сомнительных случаях транспортировка осуществляется по согласованию с ответственным дежурным реаниматологом или после консультации в ДДЦ района или КДКЦ ЛОКД.

3. При отказе от госпитализации берется расписка и при стабильном состоянии бригада уезжает. Дается актив участковому врачу, а в нерабочий день - актив скорой помощи. Об оставленном на дому больном информируется при сдаче дежурства районный специалист и начмед, а в нерабочие дни - дежурный реаниматолог (кардиореаниматолог, кардиолог, терапевт) и ответственный дежурный администратор.

К. Критерии оценки качества оказания помощи.

1. Больной доставлен в стационар лежа на каталке, передан лично дежурному врачу. При этом функционирует инфузионная система, на грудной клетке надлежащим образом установлены электроды для мониторирования или больной подключен к электрокардиографу. Флакон(ы) с инфузионной средой надлежащим образом промаркирован(ы).

2. Больной передан с рук на руки и доложен внятно и полно дежурному реаниматологу.

3. Стабильная гемодинамика, нет гемодинамически значимой (см. раздел Е п. 6.2) аритмии (или она купирована), нет болевого синдрома.

4. Больной спокоен, адекватен, нет нарушений сознания и дыхания, вызванных передозировкой наркотических препаратов.

5. Больной подключен к регистратору (можно через липкие электроды) для возможности моментальной регистрации ЭКГ. Практически при стабильном ритме допускается наличие регистратора или дефибриллятора с монитором рядом с больным без его подключения или использование транспортного монитора при его наличии.

6. Больной сопровождается бригадой или одним врачом или фельдшером (если нет бригады), в наличии сумка с мед. препаратами.

8. Доставлены все документы, а документация бригады заполнена надлежащим образом.

Л. Возможное отступление от требований протокола.

1. Врач или фельдшер как лицо, несущее юридическую ответственность за лечение и тактику, может и должен отступать от протокола тогда, когда для этого есть веские основания. В этом случае должны быть аргументы в карте выезда.

2. В подобных случаях следует максимально использовать возможности консультативных служб, в т.ч. КДКЦ ЛОКД.

3. При необоснованном невыполнении протокола врач пишет письменное объяснение, которое прилагается к карте выезда, по требованию заведующего отделением, которому он подчиняется (обычно отделение или станция скорой помощи) по инициативе районного специалиста.

4. Объяснение анализируется руководителем и районным специалистом. Данные проведенного анализа заносятся в специальный журнал для сведения главных специалистов области (главного специалиста по скорой помощи, главного терапевта и специалиста по профилю). По результатам анализа руководителем принимаются управленческие решения, ставится вопрос о комиссионном разборе и т.п.

5. В случае неблагоприятного течения заболевания вследствие грубых нарушений протокола случай подлежит разбору в установленном законом порядке.

Протокол введен в действие

приказом по району N __ от "__"_________ 200_ г.

Ознакомились

Дата	Ф.И.О. врача, фельдшера	Подпись

Использованные сокращения:

ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность

ИМ - инфаркт миокарда

ОКС - острый коронарный синдром

САД - систолическое артериальное давление

АД - артериальное давление

РО - реанимационное отделение

КДКЦ ЛОКД - консультативный дистанционный кардиологический центр Ленинградского областного кардиологического диспансера

ДДЦ - дистанционный диагностический центр

Гипертонический криз

Общие сведения по протоколам ведения больных с гипертоническим кризом
(СМП-ГК) для персонала линейных бригад скорой медицинской помощи

Гипертензивный криз - это повышение артериального давления, которое приводит к острому нарушению регионального (церебрального и, в меньшей степени, коронарного, ренального, абдоминального) кровообращения. Выраженность нарушения кровообращения в перечисленных органах-мишенях определяет вариант течения криза (церебральный, кардиальный). Зависимость между степенью повышения артериального давления и тяжестью криза наблюдается не всегда. Все гипертензивные кризы сопровождаются либо общемозговой симптоматикой в виде головной боли, "мушек" или пелены перед глазами, онемения языка, губ, кожи лица и рук, ощущения "ползания мурашек"; либо, реже, очаговой: возможно кратковременное появление слабости в конечностях, гемипарезов, афазии, двоения в глазах. В случае стойкой очаговой неврологической симптоматики следует говорить о нарушении мозгового кровообращения на фоне ГК.

Диагностика ГК

В зависимости от особенностей центральной гемодинамики выделяют гиперкинетические и гипокинетические кризы. ГК первого типа (гиперкинетические, нейровегетативные, симпатоадреналовые) наблюдаются чаще на ранних стадиях АГ, развиваются остро, сопровождаются возбуждением больных, обилием "вегетативных знаков" (мышечная дрожь, усиленное потоотделение, красные пятна на коже, сердцебиение, к концу криза полиурия, иногда обильный жидкий стул) и протекают кратковременно (не более 3-4 ч). Для этих кризов характерно преимущественное повышение систолического АД, нарастание пульсового давления, учащение пульса, гипергликемия. Кризы I типа обычно протекают относительно благоприятно, хотя могут приводить к возникновению пароксизмальных расстройств сердечного ритма или стенокардии, а в тяжелых случаях - инфаркта миокарда.

Кризы второго типа (гипокинетические, водно-солевые, норадреналовые) возникают, как правило, на поздних стадиях заболевания на фоне высокого исходного уровня АД. Им свойственны менее острое начало, более постепенное развитие, сравнительно длительное (от нескольких часов до нескольких дней) и тяжелое течение. Эти больные выглядят вялыми, заторможенными. У них особенно резко выражены мозговые и сердечные симптомы. Систолическое и диастолическое давление в этих случаях очень высокое, но преобладает подъем диастолического давления, поэтому пульсовое давление несколько уменьшается. Тахикардия отсутствует или выражена незначительно. Могут быть рвота, легкое оцепенение или оглушенность при сохранении сознания. Могут также наблюдаться моторное возбуждение, нарушения сердечной деятельности в виде синусовой или мерцательной аритмии. Кризы II типа, как правило, протекают тяжело и могут осложняться инфарктом миокарда, инсультом, острой левожелудочковой недостаточностью.

Судорожная форма гипертензивного криза (острая тяжелая гипертоническая энцефалопатия) развивается при злокачественной форме гипертонической болезни или вторичной артериальной гипертензии, например, при позднем токсикозе беременных или остром гломерулонефрите. Кризы начинаются с сильной пульсирующей, распирающей головной боли, психомоторного возбуждения, многократной рвоты, не приносящей облегчения, расстройства зрения; быстро наступает потеря сознания и появляются клонико-тонические судороги. У больных с недавно возникшей артериальной гипертензией (при остром гломерулонефрите, токсикозе беременных) судорожный гипертензивный криз может развиваться при относительно небольшом повышении артериального давления.

По клиническому течению выделяют неосложненные и осложненные ГК. Возможные осложнения:

- гипертоническая энцефалопатия, отек головного мозга (характеризуются головной болью, спутанностью сознания, выраженной тошнотой и рвотой, судорогами, комой);

- острое нарушение мозгового кровообращения с появлением очаговых неврологических расстройств;

- эклампсия, развитие сердечной недостаточности (в этом случае пульс становится частым, тоны сердца глухими, в нижних отделах легких начинают выслушиваться застойные хрипы - развивается приступ сердечной астмы, в тяжелых случаях отек легких);

- развитие приступа стенокардии либо инфаркта миокарда;

- расслаивание аневризмы аорты (основной симптом - жесточайшая боль в груди, иногда волнообразная, иррадиирующая в спину и нередко распространяющаяся в подложечную область с развитием в типичных случаях клинической картины шока; в зависимости от локализации расслаивания возможны нарушения кровообращения в бассейне основных брыжеечных сосудов с развитием кишечной непроходимости; аортальная недостаточность, тампонада перикарда, ишемия головного и спинного мозга, конечностей).

Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень быстрым и резким повышением артериального давления, преимущественно систолического, и увеличением пульсового давления, сопровождается бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болями в сердце и надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Во время криза возможны повышение температуры тела, расстройства зрения, слуха. Характерно снижение артериального давления после перехода в вертикальное положение.

Наиболее частыми клиническими ситуациями, предрасполагающими к развитию ГК, являются следующие:

- внезапное повышение АД у больных с хронической гипертензией (самая частая причина);

- внезапное прекращение приема антигипертензивных препаратов (особенно агонистов центральных альфа2-адренорецепторов, например клонидина, и бета-адреноблокаторов);

- острый стресс, включая хирургический;

- применение трициклических антидепрессантов и симпатомиметических аминов;

- Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (например, индометацина), алкалоидов спорыньи (дигидроэрготоксин и др.), циклоспорина, глюкокортикоидов; назначение пропранолола и других неселективных бета-адреноблокаторов больным в состоянии гипогликемии;

- преэклампсия и эклампсия, острый гломерулонефрит, коллагенозы, реноваскулярная гипертензия;

- тяжелая травма головы, обширные ожоги кожи.

Диагностические критерии ГК

1. Относительно внезапное начало.

2. Индивидуально высокий подъем АД.

3. Наличие субъективных и объективных симптомов церебрального, кардиального и вегетативного характера.

К субъективным симптомам относятся головная боль, головокружение, тошнота и рвота, ухудшение зрения, кардиалгия, сердцебиение и перебои в работе сердца, одышка. К объективным - возбуждение или заторможенность, озноб, мышечная дрожь, повышенная влажность и гиперемия кожи, субфебрилитет, симптомы преходящих очаговых нарушений в центральной нервной системе; тахи- или брадикардия, экстрасистолия; клинические и ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка; акцент и расщепление II тона над аортой; признаки систолической перегрузки левого желудочка на ЭКГ в виде депрессии сегмента ST и уплощения зубца Т в левых грудных отведениях.

Оценка тяжести состояния

Состояние при ГК следует всегда расценивать как средней степени тяжести или тяжелое (при наличии осложнений), при этом необходим покой и строгий постельный режим. Обязательны оценка сознания, оценка состояния системной перфузии (синий или серый цианоз, холодные конечности, отсутствие диуреза), измерение частоты пульса и ЧСС (не совпадают при аритмиях), АД, частоты дыхания, наличие влажных хрипов в легких. Запись ЭКГ обязательна, поскольку позволяет выявлять осложнения и в дальнейшем оценивать ЭКГ-динамику.

Формулировка диагноза:

5. При наличии неосложненного гипертонического криза: гипертоническая болезнь, II стадия (Артериальная гипертензия II степени, риск IV). Гипертонический криз I типа. Осложнения: недостаточность кровообращения I стадии (II ФК).

6. При наличии осложненного гипертонического криза в осложнениях указывается: острая недостаточность мозгового кровообращения от "__"_____ 200_ г.; ИБС, нестабильная (впервые возникшая, прогрессирующая) стенокардия; сердечная астма от "__"_____ 200_ г.

7. Указывается наличие ИБС (в основном диагнозе), постинфарктного кардиосклероза (там же), состояния после перенесенного инсульта (в осложнениях), сердечной недостаточности (в осложнениях).

8. В сопутствующих заболеваниях указывается, если есть, вся патология. Особенно внимание следует обратить на заболевания мочевыделительной системы, заболевания щитовидной железы.

Оказывать неотложную помощь при повторных ГК следует с учетом имеющегося опыта лечения предыдущих. При ухудшении течения гипертонической болезни, не доходящем до криза, АД снижать в течение нескольких часов, назначать основные гипотензивные средства внутрь.

Для правильного оказания неотложной помощи при острой артериальной гипертензии необходимо:

- оценить тяжесть и остроту ситуации;

- определить основные причины и механизмы повышения АД;

- выбрать основные и вспомогательные средства для гипотензивной терапии и способы их применения;

- наметить уровень, до которого необходимо снизить АД и время, за которое это необходимо сделать (чем "острее" ситуация, тем быстрее).

К острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни, относятся судорожная форма ГК, кризы при феохромоцитоме, а также при состояниях, опасных для жизни:

- геморрагическом инсульте;

- остром инфаркте миокарда;

- отеке легких;

- расслаивающей аневризме аорты;

- внутреннем кровотечении.

Протокол СМП-ГК-1
(линейные бригады скорой медицинской помощи)

См. также указания к протоколу СМП-ГК-1

Клиническая ситуация	Организационные мероприятия	Стандарт обследования	Лечебные мероприятия	Транспортировка	Преемствен- ность
1	2	3	4	5	6
Неосложненный ГК первого и второго типов на фоне ранее диагностиро- ванной арте- риальной гипертензии	9. Готовность к проведению внутривенной инфузионной те- рапии	9. Расспрос, объективный ос- мотр 10. ЭКГ в 12 стандартных от- ведениях 11. Контроль АД каждые 10 минут (минимум) 12. ЭКГ в 12 стандартных от- ведениях при показаниях (бо- ли, НР и др.)	14. Оральные гипотензивные препараты 15. Диуретики 16. Паренте- ральное вве- дение гипо- тензивных препаратов	8. Госпитализация при показаниях 9. Уровень АД ни- же, чем тот, на фоне которого развился ГК, прибл. на 20 мм рт. ст. 10. Доставляются все мед. докумен- ты, ЭКГ 11. Готовность к продолжению лече- ния во время транспортировки	При нетранс- портабельно- сти - лечение на дому. При отказе от госпитализа- ции - берется расписка, да- ется актив участкового врача или врача общей практики

Указания к протоколу СМП-ГК-1
(линейные бригады скорой медицинской помощи)

Неосложненный гипертонический криз первого и второго типов ("симпатоадреналовый" и "водно-солевой") у лиц, ранее страдавших артериальной гипертензией, при оказании помощи вне стационара, а также в стационарах, не имеющих условий для лечения данных состояний, врачебной или фельдшерской линейной бригадой скорой медицинской помощи.

Б. Критерии включения больных в данный протокол

1. Наличие сочетания следующих признаков:

1.1. Повышение систолического или диастолического артериального давления или того и другого по отношению к целевому уровню или по отношению к уровню привычного АД (у лиц, не получавших эффективной терапии артериальной гипертензии), на 20 мм и более,

1.2. Наличие неврологической симптоматики (общемозговой или очаговой), связанной по времени с повышением уровня АД, или коронарной симптоматики (приступ стенокардии, прогрессирующее течение стенокардии) связанной по времени с повышением АД.

1.3. Вместо признаков п. 1.2. или в сочетании с ними - другие острые расстройства регионарной гемодинамики, такие как абдоминальная ишемия, нарушения зрения или иная патология глаз, и пр.

2. Отсутствие всех следующих признаков:

2.1. Резко выраженных нарушений сознания, судорожных припадков на высоте АД.

2.2. Признаков, являющихся критериями включения в протокол(ы) ведения больного острым инфарктом миокарда (в этих случаях необходимо действовать по соответствующему протоколу + введение гипотензивных препаратов).

2.3. Признаков острого нарушения мозгового кровообращения (в этом случае необходимо действовать по соответствующему протоколу).

2.4. Клинически актуальной сопутствующей патологии, которая может влиять на тактику (например ОНМК терминальной тяжести, онкопатология в терминальной стадии и т.п.).

В. Задачи настоящего этапа.

1. Стабилизация состояния и, в случае впервые выявленного или осложненного криза или наличия других показаний, транспортировка в приемное отделение стационара.

2. Предотвращение развития ИМ, ОНМК и других сосудистых катастроф.

3. Обеспечение при необходимости быстрого и логичного перехода к выполнению другого протокола (при изменении состояния больного).

4. Обеспечение преемственности в оказании помощи при передаче больного на другой этап.

1. Готовность к проведению как внутримышечных и внутривенных инъекций, так и инфузионной терапии.

2. Оценить тяжесть и остроту ситуации.

3. Определить основные причины и механизмы повышения АД.

4. Выбрать основные и вспомогательные средства для гипотензивной терапии и способы их применения.

5. Наметить уровень, до которого необходимо снизить АД, и время, за которое это необходимо сделать (чем "острее" ситуация, тем быстрее).

6. Поскольку снижение АД может быть резким, больной во время оказания неотложной помощи должен находиться в горизонтальном положении.

7. Всем больным записывается ЭКГ в 12 стандартных отведениях

8. Измеряется АД до начала оказания помощи и в дальнейшем не реже чем каждые 15 минут.

Е. Лечебные мероприятия.

1. При нейровегетативной (симпатоадреналовой) форме криза:

- клофелин 0,15 мг внутрь, затем по 0,075 мг через 1 ч. до эффекта или 0,1 мг в/в медленно (максимум 0,75 мг в сутки); или лабетолол 100 мг внутрь или 50 мг в/в повторно через 5 минут, или 200 мг в 200 мл физиологического р-ра в/в, регулировать скорость введения по АД;

- при выраженном эмоциональном напряжении - дополнительно диазепам (реланиум, седуксен) 5-10 мг внутрь, в/м или в/в, либо дроперидол в/в медленно струйно из расчета 0,1 мг/кг, т.е. 2,5-5 мг (в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия). Учитывать, что дроперидол имеет выраженное гипотензивное действие, которое будет усиливать действие клофелина и других препаратов;

- при недостаточном эффекте - нифедипин по 10 мг под язык каждые 30 минут, но не более 30 мг;

- при недостаточном эффекте - фуросемид (лазикс) 40 мг внутрь или в/в.

В исключительно тяжелых случаях внутривенно капельно вводят натрия нитропруссид (30 мг в 400 мл изотонического раствора в/в капельно, постепенно повышать скорость введения от 0,1 до 5 мкг/кг*мин, от 2 до 100 капель в минуту, для достижения необходимого уровня АД), а при его отсутствии внутривенно капельно или очень медленно дробно до 50 мг пентамина.

2. При водно-солевой форме криза:

- фуросемид (лазикс) 40-80 мг в/в однократно;

- при неосложненных ГК - нифедипин по 10 мг под язык каждые 30 минут;

- при недостаточном эффекте и для предотвращения "рикошетного" повышения АД - каптоприл (капотен) 12,5-25 мг под язык или внутрь, либо клофелин 0,15 мг внутрь.

В исключительно тяжелых случаях внутривенно капельно вводят натрия нитропруссид (30 мг в 400 мл изотонического раствора в/в капельно, постепенно повышать скорость введения от 0,1 до 5 мкг/кг*мин., от 2 до 100 капель в минуту, для достижения необходимого уровня АД), а при его отсутствии внутривенно капельно или очень медленно дробно до 50 мг пентамина.

3. При кризах, связанных с внезапной отменой гипотензивных средств:

- быстродействующие лекарственные формы соответствующего гипотензивного препарата (клофелин 0,1 мг в/в, или анаприлин 20-40 мг под язык, или каптоприл 12,5-50 мг, или нифедипин сублингвально 10 мг).

При выраженной артериальной гипертензии - натрия нитропруссид (пп. 1 и 2).

Ж. Транспортировка

1. Госпитализации подлежат пациенты с впервые развившимся ГК и при осложненном его течении; в остальных случаях вопрос решается в каждом случае индивидуально.

2. К транспортировке переходят при наличии всех следующих условий:

2.1. Согласие больного или родственников.

2.2. Стабильная гемодинамика, АД снижено до уровня, указанного в п. К 1.

2.3. Полностью купированная или в стадии купирования клиническая симптоматика.

3. С больным доставляется вся медицинская документация, а также страховой полис и паспорт, ленты электрокардиограмм.

4. Во время транспортировки с больным постоянно находится бригада с набором препаратов.

5. При ухудшении состояния в стенах больницы осуществляется лечение с одновременной ускоренной транспортировкой.

З. Требования к заполнению мед. документации.

1. В карте выезда СМП:

1.1. Указывается день и час развития ГК.

1.2. Указывается какую получал пациент плановую гипотензивную терапию, нарушения терапии, причина, по которой возможно развился ГК.

1.4. Подробно описать все проведенные мероприятия.

1.5. Указать динамику состояния больного в ходе лечения.

2. В сопроводительном листе должны быть указаны те же сведения.

1. Больные доставляются в приемное отделение, бригада остается с больным до его передачи дежурному врачу.

2. При отсутствии показаний к госпитализации бригада уезжает после выполнения всех задач настоящего этапа оказания помощи (раздел В). Обязательно передается активный вызов участковому врачу или врачу общей практики.

3. При отказе от госпитализации берется расписка и при стабильном состоянии бригада уезжает. Дается актив участковому врачу.

К. Критерии оценки качества оказания помощи

1. Снижение АД осуществляется до уровня "рабочего" АД (если не проводилась адекватная плановая гипотензивная терапия) или несколько более высокого уровня. При проводимой гипотензивной терапии снижение до целевого уровня (140/90) или на 10-15 мм выше при высокой гипертензии (если на фоне криза САД 200 мм рт. ст и выше). В любом случае снижение систолического и диастолического АД примерно на 25% ниже привычных для больного величин - это минимально допустимый уровень.

2. В случае госпитализации больной доставлен в стационар лежа на каталке, передан лично и доложен внятно и полно дежурному врачу.

3. Больной спокоен, адекватен, явления криза купированы или значительно уменьшены.

4. Доставлены все документы, а документация СМП заполнена надлежащим образом.

Л. Возможное отступление от требований протокола.

1. Врач или фельдшер как лицо, несущее юридическую ответственность за лечение и тактику, может и должен отступать от протокола тогда, когда для этого есть веские основания. В этом случае должны быть аргументы в карте выезда.

2. В подобных случаях следует максимально использовать возможности консультативных служб, в т.ч. КДКЦ ЛОКД.

3. При необоснованном невыполнении протокола врач пишет письменное объяснение, которое прилагается к карте выезда, по требованию заведующего отделением, которому он подчиняется (обычно отделение или станция скорой помощи) по инициативе районного специалиста.

4. Объяснение анализируется руководителем и районным специалистом. Данные проведенного анализа заносятся в специальный журнал для сведения главных специалистов области (главного специалиста по скорой помощи, главного терапевта и специалиста по профилю). По результатам анализа руководителем принимаются управленческие решения, ставится вопрос о комиссионном разборе и т.п.

5. В случае неблагоприятного течения заболевания вследствие грубых нарушений протокола случай подлежит разбору в установленном законом порядке.

Протокол введен в действие

приказом по району N ___ от "__"_________ 200_ г.

Ознакомились

Дата	Ф.И.О. врача, фельдшера	Подпись

Использованные сокращения:

ГК - гипертонический криз

ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность

САД - систолическое артериальное давление

АД - артериальное давление

РО - реанимационное отделение

КДКЦ ЛОКД - консультативный дистанционный кардиологический центр Ленинградского областного кардиологического диспансера

ДДЦ - дистанционный диагностический центр

Протокол СМП-ГК-2
(линейные бригады скорой медицинской помощи)

См. также указания к протоколу СМП-ГК-2

Клиническая ситуация	Организационные мероприятия	Стандарт обследования	Лечебные мероприятия	Транспортировка	Преемствен- ность
1	2	3	4	5	6
Судорожная форма ГК у лиц, стра- дающих АГ; ГК у лиц, страдающих феохромоцитомой; ГК, осложненные острым коронар- ным синдромом или острым нару- шением мозгового кровообращения или острой лево- желудочковой недостаточностью	10. Пункция пе- риферической вены, налажива- ние инфузии (предпочтителен флебокатетер) 11. Ингаляция кислорода через штатный ингаля- тор 12. Готовность к проведению реанимационных мероприятий 13. При остром коронарном син- дроме - подклю- чение к элект- рокуардиографу с контролем ритма	13. Расспрос, объективный осмотр 14. ЭКГ в 12 стандартных от- ведениях 15. Контроль АД каждые 10 минут (минимум) 16. ЭКГ в 12 стандартных от- ведениях при показаниях (бо- ли, НР и др) 17. При кризе, осложненном ОКС или ОЛЖН - контроль ЭКГ после нормали- зации АД	17. Оральные гипотензивные препараты 18. Диуретики 19. Паренте- ральное вве- дение гипо- тензивных препаратов 20. При необ- ходимости те- рапия ослож- нений со сто- роны органов- "мишеней"	12. Госпитализация в 100% случаев 13. Транспортиров- ка на носилках, с установленным то- нометром, инфузи- онной системой, ингаляцией кисло- рода 14. Уровень АД ниже, чем тот, на фоне которого раз- вился ГК, прибл. на 20 мм рт.ст 15. Доставляются все мед. докумен- ты, ЭКГ 16. Готовность к продолжению лече- ния во время тран- спортировки	При нетранс- портабельнос- ти - лечение на дому. При отказе от госпитализа- ции - берется расписка, дается актив участкового врача или врача общей практики. В стационаре - передача дежурному врачу (тера- певту, карди- ологу или реаниматоло- гу)

Указания к протоколу СМП-ГК-2
(линейные бригады скорой медицинской помощи)

Судорожная форма ГК у лиц, страдающих АГ; ГК у лиц, страдающих феохромоцитомой; ГК, осложненные острым коронарным синдромом или острым нарушением мозгового кровообращения или острой левожелудочковой недостаточностью.

Б. Критерии включения больных в данный протокол

1. Наличие сочетания следующих признаков:

1.1. Повышение систолического или диастолического артериального давления или того и другого по отношению к целевому уровню или по отношению к уровню привычного АД (у лиц, не получавших эффективной терапии артериальной гипертензии), на 20 мм и более,

1.2. Судорожный припадок на высоте АД с той или иной степенью нарушения сознания (от минимальной до полной потери).

1.3. Вместо признаков п. 1.2 или в сочетании с ними - ОЛЖН (отек легких) либо острый коронарный синдром либо признаки острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

2. Наличие в анамнезе феохромоцитомы в сочетании с признаками п. 1.1-1.3.

3. Отсутствие всех следующих признаков:

3.1. Признаков, являющихся критериями включения в протокол(ы) ведения больного острым инфарктом миокарда (в этих случаях необходимо действовать по соответствующему протоколу + введение гипотензивных препаратов).

3.2. Клинически актуальной сопутствующей патологии, которая может влиять на тактику (например ОНМК терминальной тяжести, онкопатология в терминальной стадии и т.п.).

В. Задачи настоящего этапа.

1. Стабилизация состояния и транспортировка в приемное отделение стационара.

2. Предотвращение развития ИМ, ОНМК и других сосудистых катастроф.

3. Обеспечение при необходимости быстрого и логичного перехода к выполнению другого протокола (при изменении состояния больного).

4. Обеспечение преемственности в оказании помощи при передаче больного на другой этап.

7. Во всех случаях устанавливается инфузионная система, лучше через флебокатетер. Инфузия поддерживается при всей транспортировке и оказании помощи.

8. Начать ингаляцию кислорода, используя штатное оборудование.

9. Оценить тяжесть и остроту ситуации.

10. Определить основные причины и механизмы повышения АД.

11. Выбрать основные и вспомогательные средства для гипотензивной терапии и способы их применения.

12. Наметить уровень, до которого необходимо снизить АД и время, за которое это необходимо сделать (чем "острее" ситуация, тем быстрее).

13. Поскольку снижение АД может быть резким, больной во время оказания неотложной помощи должен находиться в горизонтальном положении.

14. Поскольку часть "осложненных" кризов по существу является жизнеугрожающими состояниями, должна быть готовность к проведению реанимационных мероприятий.

15. Поскольку развитие отека легких или ангинозного статуса может говорить о начале острого инфаркта миокарда, требуется подключение к монитору или кардиографу для контроля ритма (как в протоколах по инфаркту).

1. Всем больным записывается ЭКГ в 12 стандартных отведениях

2. Измеряется АД до начала оказания помощи и в дальнейшем не реже чем каждые 10 минут.

3. В случае, если есть данные за острый инфаркт миокарда (при ГК, осложненным ангинозной болью или ОЛЖН), необходимо перейти к соответствующему протоколу с учетом необходимости снижения АД.

4. В случаях ГК, осложненного ангинозной болью или ОЛЖН, необходимо записать контрольную ЭКГ при переходе к транспортировке для повышения чувствительности данного метода в отношении ОИМ.

Е. Лечебные мероприятия

При острой АГ, угрожающей жизни, АД должно снижаться в течение 20-30 минут. В остальных случаях - в течение 1-2 часов. Более быстрый темп снижения АД может спровоцировать ишемию ЦНС, почек и миокарда.

1. При судорожной форме криза:

a. диазепам (реланиум, седуксен) 5-10-20 мг в/в до устранения судорог, дополнительно можно ввести магния сульфат 25% - 10 мл в/в медленно.

b. пентамин 50 мг (1 мл 5% раствора) с дроперидолом 2,5-5 мг (1-2 мл 0,25% раствора) на 100 мл физиологического раствора в/в капельно медленно по уровню АД, либо пентамин 12,5-5 мг в/в медленно струйно повторно каждые 10 минут (по уровню АД). Первый вариант предпочтительнее.

c. Фуросемид (лазикс) 40 мг (при весе более 100 кг 80 мг) внутривенно.

2. При эклампсии - сульфат магния в дозе 16 мл 25% раствора очень медленно в/в капельно в 100 мл 5% раствора глюкозы, затем в/м 20 мл 25% раствора магния сульфата; не вводить, если беременная получает антагонисты кальция, диазепам до суммарной дозы 30 мг, диуретики не вводить.

3. При отеке легких (сердечной астме):

a. нитроглицерин под язык (лучше аэрозоль)

b. Капельное введение нитроглицерина. Для раствора Перлинганита: развести 10 мл в 200 мл инфузионной среды. Начальная скорость 0,2 мл/мин или 1 капля за 15 секунд. Далее скорость увеличивается до достижения терапевтического эффекта (нормализация АД, купирование болей или проявлений ОЛЖН) до 8-10 кратной. Для раствора Изокета: развести 10 мл в 200 мл инфузионной среды. Начальная скорость 6-7 капель в минуту или 2 мг в час. Для 1% раствора нитроглицерина при разведении 1:200 для больного 70 кг скорость - 1 капля за 11-12 секунд. Инфузионная среда - изотонический раствор натрия хлорида.

c. Схема п. 3b может быть заменена введением пентамина (см. п. 1b) или клофелина 0,1 мг в/в струйно медленно (только при невозможности основного варианта лечения).

d. Фуросемид (лазикс) 40 мг (при весе более 100 кг 80 мг) внутривенно

e. Гепарин 10000 ЕД в/в струйно

f. После перечисленных мероприятий при частоте дыхания выше 24 в минуту диазепам в/в 5 мг или морфин в/в до 10 мг дробно (за 20 минут).

g. При необходимости пеногашение (ингаляция паров спирта этилового).

h. При митральном стенозе нитраты противопоказаны.

4. ГК, осложненный нарушением мозгового кровообращения.

a. Инфузия нитратов (п. 3b)

b. При диэнцефальных расстройствах (дрожь, озноб, страх, тошнота) - дроперидол

c. Только при отсутствии вышеуказанных препаратов - магния сульфат (п. 2) или фуросемид (лазикс) 20 мг.

d. Любое снижение АД, сопровождающееся ухудшением неврологического статуса, следует расценивать как чрезмерное. В случаях, если нет данных за геморрагический инсульт, инфаркт миокарда, отек легких или расслоение аневризмы аорты, лечение начинать, если САД более 220, ДАД 120 мм рт.ст.

5. ГК, осложненный ангинозной болью.

a. Нитраты пп. 3a, b.

b. Обзидан 5 мг в/в

c. Обезболивание как при остром коронарном синдроме.

1. Госпитализации подлежат все пациенты, кроме случаев письменного отказа от госпитализации.

2. К транспортировке переходят при наличии всех следующих условий:

2.1. Согласие больного или родственников.

2.2. Стабильная гемодинамика, АД снижено до уровня, указанного в п. К 1.

2.3. Полностью купированная или в стадии купирования клиническая симптоматика.

2.4. При отеке легких - транспортировка только после его купирования.

3. С больным доставляется вся медицинская документация, а также страховой полис и паспорт, ленты электрокардиограмм.

4. Во время транспортировки с больным постоянно находится бригада с набором препаратов.

5. При ухудшении состояния в стенах больницы осуществляется лечение с одновременной ускоренной транспортировкой.

З. Требования к заполнению мед. документации.

1. В карте выезда СМП:

1.1. Указываются день и час развития ГК.

1.2. Указывается какую получал пациент плановую гипотензивную терапию, нарушения терапии, причина, по которой возможно развился ГК.

1.4. Подробно описать все проведенные мероприятия.

1.5. Указать динамику состояния больного в ходе лечения.

2. В сопроводительном листе должны быть указаны те же сведения.