Приложение N 3. Тематический план и содержание занятий в школе здоровья для больных артериальной гипертензией (БСК)

Приложение N 3

к приказу

от 7 октября 2004 г. N 288

Тематический план
и содержание занятий в школе здоровья
для больных артериальной гипертензией (БСК)

Обучение пациентов с АГ в Школах Здоровья является комплексной медицинской профилактической услугой и классифицируется в документах медицинской статистики под шифром 04.015.01:04 - медицинские услуги по профилактике; 015 - кардиология; 01 - Школа для пациентов с АГ.

Данный цикл состоит из 6-ти тематических занятий по 60-90 минут:

Занятие 1. Что надо знать об АГ?

Занятие 2. Здоровое питание. Что надо знать пациенту о питании при АГ?

Занятие 3. Физическая активность и здоровье.

Занятие 4. Курение и здоровье (факультативный раздел для курящих).

Занятие 5. Стресс и здоровье.

Занятие 6. Медикаментозное лечение АГ. Как повысить приверженность к лечению?

Изложение материала построено в форме ответов на ключевые вопросы проблемы по соответствующим темам всего цикла. Перечень вопросов, интересующих пациентов с артериальной гипертонией подобран по результатам экспертной оценки.

Занятие 1
Что надо знать пациенту об артериальной гипертонии?

Цель 1-го занятия:

- информирование пациентов о заболевании и факторах, влияющих на развитие заболевания, осложнений, и прогноз;

- обучение пациентов самоанализу собственных факторов риска и рациональному составлению индивидуального плана оздоровления;

- обучение пациентов методике измерения АД и самоконтролю.

1. Что такое артериальное давление и какой уровень АД принято считать нормальным?

При сокращении сердца кровь выталкивается в сосуды, по которым продвигается к тканям организма, чтобы снабдить их питательными веществами и кислородом.

Артериальное (кровяное) давление - это сила, с которой поток крови давит на сосуды. Величина АД зависит от многочисленных факторов: силы, с которой сердце выбрасывает кровь в сосуды, количества крови, выталкиваемой в сосуды, эластичности сосудов, определяющей сопротивление потоку крови, регуляции тонуса сосудов со стороны центральной и периферической нервной системы, содержания и концентрации различных компонентов, гормонов и пр., а также от других факторов 1.

Во время сокращения сердца (систолы) развивается максимальное давление в артериях - систолическое, во время расслабления сердца (диастолы) давление уменьшается, что соответствует диастолическому давлению.

Повышенным для взрослых людей считается уровень АД 140/90 мм рт. ст. и выше.

АД подвержено колебаниям даже в норме у здорового человека. Оно снижается в покое, во время сна, резко повышается в утренние часы, а также повышается при волнении, физической и других нагрузках, при курении.

У здорового человека эти факторы приводят только к кратковременным и незначительным колебаниям АД, которое быстро возвращается к исходному уровню. У больных артериальной гипертонией наблюдаются резкие колебания АД. Современные нормативы АД, согласно рекомендациям ВНОК, представлены в Приложении 1.

2. Что такое артериальная гипертония?

Артериальная гипертония - это периодическое или стойкое повышение АД.

АГ является самым распространенным хроническим заболеванием сердечно-сосудистой системы среди взрослого населения.

Согласно данным научных исследований, повышение АД обнаруживается у 40% населения. Частота АГ повышается с возрастом.

АГ - заболевание, опасное для жизни больного осложнениями, как вследствие самого повышения АД, так и развития атеросклероза сосудов, снабжающих кровью жизненно важные органы (сердце, мозг, почки и др.). В частности, при поражении коронарных сосудов, снабжающих кровью сердце, развивается ишемическая (коронарная) болезнь сердца, мозговых сосудов - инсульт.

В большинстве случаев артериальная гипертония (гипертоническая болезнь) - это заболевание, имеющее наследственную предрасположенность, очень часто в семье прослеживается несколько родственников с артериальной гипертонией.

Иногда АГ может быть не самостоятельным заболеванием, а симптомом заболевания других органов (почки, эндокринная система и др.). В таких случаях говорят о вторичной (симптоматической) АГ. Лечение в таких случаях должно быть направлено на лечение основного заболевания, вызвавшего повышение АД. Причину повышения АД устанавливает только врач.

3. Что происходит в организме при АГ?

При АГ происходят неблагоприятные изменения в организме:

- сужение сосудов, потеря эластичности их стенок, ухудшается зрение;

- нарушается частота сердечных сокращений, чаше в сторону учащения (так называемая тахикардия), что повышает нагрузку на сердце и увеличивает мышечную массу левого желудочка сердца, при этом ухудшается его кровоснабжение;

- быстро развивается атеросклероз аорты, сосудов мозга, сердца (так называемых коронарных) и др.;

- повышается нагрузка на почки, что приводит к ухудшению их функции.

4. Как протекает АГ и чем проявляется?

У многих пациентов АГ длительное время может протекать практически бессимптомно, не изменяя самочувствия.

При многолетнем течении АГ организм постепенно адаптируется к высоким цифрам АД и самочувствие больного человека может оставаться сравнительно неплохим.

В этом коварство заболевания! Повышенное АД оказывает патологическое воздействие на сосуды и питаемые ими органы: мозг, сердце, почки. Вследствие длительно текущей АГ все вышеперечисленные патологические процессы (даже при отсутствии субъективных жалоб больного) могут привести к сосудистым катастрофам: инсульту, ишемической болезни сердца (стенокардии), инфаркту миокарда, сердечной и почечной недостаточности.

Не измеряя АД, невозможно определить заболевание! При обращении пациента к врачу на электрокардиограмме часто регистрируются изменения, свидетельствующие о длительном существовании АГ, о которой ранее пациент не знал: увеличение левого желудочка, так называемая гипертрофия левого желудочка.

Незнание пациента о том, что у него повышено АД, приводит к недооценке заболевания, несвоевременному началу лечения и профилактики, при этом повышается риск осложнений, таких, как инфаркт миокарда и мозговой инсульт.

Наиболее частые жалобы больных при повышении АД - головные боли, часто пульсирующего характера в затылочной области, головокружение, мелькание "мушек" перед глазами, плохой сон, раздражительность, нарушения зрения, боли в области сердца. Головные боли - наиболее частая жалоба пациентов. Однако, причина их возникновения может быть различной и не обязательно связана с повышением АД.

Головные боли при повышении АД могут быть самыми разнообразными по характеру: у одних людей они возникают утром при пробуждении, у других головные боли связаны с эмоциональным напряжением и усиливаются к концу рабочего дня. Нередко отмечается связь между выраженностью головных болей и изменениями метеорологических условий. Как правило, боли не достигают значительной интенсивности. Многие пациенты воспринимают их как ощущение тяжести в голове, особенно часто в затылочной области.

Иногда отмечаются кратковременные головокружения, появляется раздражительность, утомляемость, подавленность настроения, наблюдаются нарушения сна (бессонница, частые просыпания).

Однако не всегда имеется четкая связь между наличием жалоб и степенью повышения АД.

Не надо полагаться только на собственные ощущения! Регулярное измерение АД необходимо не только при плохом самочувствии, но и при отсутствии жалоб, даже при хорошем самочувствии, так как является наиболее достоверным способом своевременного выявления АГ.

Течение заболевания может быть различным. Сначала наблюдаются небольшие эпизодические подъемы АД. Если не проводить лечение, то АД повышается все выше и становится стойко повышенным. Выделяется особая неблагоприятная форма течения заболевания с наличием гипертонических кризов.

5. Что такое гипертонический криз?

Гипертонический криз - резкий, внезапный подъем АД от нормальных или повышенных значений, сопровождающийся резким ухудшением самочувствия и часто приводящий к осложнениям.

Гипертонический криз - это всегда опасное для здоровья, а иногда и жизни состояние с высокой вероятностью развития осложнений.

Кризовое течение АГ - наиболее неблагоприятный вариант заболевания. При его появлении пациент должен обязательно обратиться к врачу для оказания неотложной помощи, выяснения причины кризов и подбора лечения.

Гипертонические кризы могут быть как проявлением гипертонической болезни, так и, так называемой, симптоматической АГ (заболеваний почек, надпочечников, сужения сосудов почек и др.).

Отсутствие регулярного лечения АГ или плохо подобранное лечение может способствовать развитию гипертонических кризов.

Например, при эпизодическом приеме короткодействующих препаратов, таких как нифедипин (коринфар) или клонидин (клофелин), могут развиваться значительные колебания АД. После окончания действия этих лекарств (через 4-6 часов) АД вновь повышается.

Прием длительно действующих гипотензивных препаратов позволяет избежать этих резких колебаний АД.

Провоцирующими факторами резкого повышения АД, а иногда и криза могут быть:

- нервно-психические или физические перегрузки;

- смена погоды, магнитные бури (что характерно для метеочувствительных пациентов);

- интенсивное курение;

- резкая отмена некоторых лекарств, понижающих АД;

- употребление алкогольных напитков;

- обильный прием пищи, особенно соленой и на ночь;

- употребление пищи или напитков, содержащих вещества, способствующие повышению АД (кофеин - большое количество кофе, тирамин - шоколад, сыр, икра и др.).

Гипертонические кризы условно делят на два типа. Кризы I типа протекают с относительно невысоким повышением АД и обычно носят яркую вегетативно-сосудистую окраску. Они проявляются резкой головной болью, покраснением кожных покровов, в первую очередь лица, сердцебиением, дрожью, ознобом, обильным мочеиспусканием.

Кризы II типа протекают на фоне очень высоких цифр АД с различными проявлениями со стороны мозга, сердца. Развиваются сильные головные боли, тошнота, рвота, зрительные расстройства, судороги, сонливость, вплоть до развития инсульта. При развитии симптомов поражения сердца появляется резкая одышка, приступы стенокардии. При кризах этого типа возможно развитие мозгового инсульта, инфаркта миокарда. На высоте гипертонического криза могут произойти разрывы мелких и крупных кровеносных сосудов.

Гипертонический криз всегда требует безотлагательного вмешательства!

6. Что необходимо предпринять при гипертоническом кризе?

При развитии симптомов гипертонического криза необходимо:

- измерить АД

- по возможности до приезда врача быстро попытаться самостоятельно снизить повышенное АД:

* Могут быть использованы препараты быстрого действия (таблетка под язык): каптоприл (капотен 25-50 мг) или нифедипин (коринфар 10 мг).

* В случае появления загрудинных болей (проявление стенокардии) следует принять нитроглицерин под язык.

* Не применять неэффективные средства - таблетки папазола, дибазола, что часто используют больные из "подручных средств", чем затягивают и усугубляют свое состояние.

* Нельзя резко снижать АД в течение короткого промежутка времени, особенно в пожилом возрасте. У пожилых пациентов при снижении АД (на фоне относительно низких цифр АД) такие симптомы, как слабость, сонливость могут указывать на нарушение питания (ишемию) головного мозга.

- вызвать врача "скорой" при значительном повышении АД или при малейших подозрениях на развитие гипертонического криза.

Дальнейшие действия определит врач "скорой помощи"

При лечении гипертонического криза желательно:

- снижать уровень АД первые 2 часа на 20-25% от исходных величин.

- после купирования гипертонического криза на дому врач решает вопрос о госпитализации. Опыт показывает, что даже неосложненный гипертонический криз не проходит бесследно. В течение нескольких дней требуется поддерживающая гипотензивная терапия, щадящий режим, наблюдение врача, контроль АД и ЭКГ.

7. Преходящее нарушение мозгового кровообращения

Преходящее нарушение мозгового кровообращения, синонимом которого является в современной литературе транзиторная ишемическая атака (ТИА), представляет собой острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), продолжающееся не более 24 часов.

Симптомы ТИА выражаются во внезапном развитии:

- онемения или слабости мышц лица, рук, ног и их сочетания, особенно на одной стороне тела;

- спутанности сознания, нарушений речи;

- нарушения зрения на один или оба глаза;

- нарушений походки, координации, равновесия, головокружения;

- сильной головной боли неизвестной причины.

Длительность клинических проявлений ТИА в большинстве случаев не превышает 10-20 минут, но может продолжаться до суток, затем неврологическая симптоматика полностью исчезает.

Пациенты, перенесшие ТИА, далеко не всегда оценивают их адекватно, не обращаются за медицинской помощью. Опасность ТИА в том, что она может являться предвестником инсульта.

При появлении симптомов ТИА, даже если они исчезли, безотлагательно обратитесь к врачу!

Чем раньше будут выяснены причины ТИА и начато адекватное лечение, тем больше вероятность избежать тяжелых последствий, а именно инсульта.

8. Основные факторы риска развития транзиторной ишемической атаки

- АГ, особенно гипертонический криз;

- сахарный диабет;

- повышенная свертываемость крови;

- заболевания сердца;

- поражение атеросклерозом сонных артерий;

- курение;

- чрезмерное употребление алкоголя;

- стрессовые ситуации.

9. "Органы-мишени" при артериальной гипертонии - основные понятия

Для АГ характерно избирательное поражение некоторых органов и систем организма, которые так и называются "органы-мишени", т.е. органы, наиболее уязвимые при этом заболевании.

Такими "органами-мишенями" при гипертонии являются: сердце, почки, мозг, сосуды, в частности сосуды глазного дна.

Субъективные симптомы при поражении "органов-мишеней":

- головной мозг - головная боль, головокружение, мелькание "мушек" перед глазами, тошнота, рвота;

- сердце - сердцебиение, одышка, боли в области сердца;

- почки - частое мочеиспускание в ночное время;

- периферические сосуды - похолодание конечностей, боли в икроножных мышцах ног при ходьбе (перемежающаяся хромота);

- сосуды глазного дна - нарушения зрения, мелькание "мушек" перед глазами.

Субъективные симптомы не всегда отражают наличие и степень выраженности изменений со стороны "органов-мишеней". Поэтому важно то обследование, которое назначает врач при обнаружении повышенного АД. Существуют специальные диагностические методы исследования (ЭКГ, ультразвуковые исследования сердца и др.), позволяющие выявить поражение "органов-мишеней". Уязвимость "органов-мишеней" у различных людей неодинакова: у одних в большей мере страдают сосуды мозга, у других - сосуды сердца и др.

Наличие и выраженность (тяжесть) поражения "органов-мишеней" при АГ характеризует степень риска пациента, т.е. чем выраженнее поражение "органов-мишеней", тем выше риск развития осложнений: инсульта или инфаркта миокарда.

10. Степень артериальной гипертонии - основные понятия

Чем выше уровень АД, тем выше вероятность развития сердечно-сосудистых катастроф, но на прогноз пациента с артериальной гипертонией влияют и другие, так называемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

У больных с артериальной гипертонией чаще, чем у здоровых, встречаются факторы риска (избыточный вес, повышение уровня холестерина, другие нарушения липидного обмена, курение, низкая физическая активность, психоэмоциональные стрессы), которые значительно повышают суммарный риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Согласно рекомендациям ВОЗ (1999 г.) и национальным Российским рекомендациям (2001 г.), выбор тактики лечения при выявлении повышенного АД базируется не только на уровне АД, но и на наличии вышеперечисленных факторов риска, особенно их сочетаний, наличии сопутствующих заболеваний, таких, как сахарный диабет, поражения "органов-мишеней", сердечно-сосудистых и почечных заболеваний, а также других индивидуальных особенностей (медицинских, социальных условий и др.). Например, у 40-летнего мужчины обнаружено повышение АД в пределах 140/90 - 150/95 мм рт. ст., но при этом он курильщик, у него повышен уровень холестерина до 6,5 ммоль/л и есть симптомы стенокардии. Это означает, что пациент относится к группе высокого риска, и его нужно безотлагательно лечить и снижать АД до нормальных значений.

11. Что влияет на прогноз больных с артериальной гипертонией?

У каждого пациента с артериальной гипертонией необходимо определять факторы, влияющие на прогноз заболевания, и к какой группе риска он относится, что поможет наметить тактику лечения. Эти факторы, согласно рекомендациям ВОЗ 1999 года, представлены в Приложении 5.

У лиц с повышением АД риск сердечно-сосудистых осложнений при прочих равных показателях выше, чем у лиц без АГ.

Для практического использования удобны простые схемы. Комитет экспертов ВОЗ (1999 г.) рекомендует определять суммарный риск по четырем уровням: низкий, средний, высокий и очень высокий (см. Приложение 5).

Таблица суммарного риска составлена на основе данных длительного 10-летнего наблюдения за прогнозом жизни лиц в возрасте старше 40 лет (г. Фремингем, США), поэтому эти данные могут быть применены с наибольшей точностью для этой возрастной группы населения. Суммарный риск оценен в отношении прогноза развития нефатальных событий (инфаркта миокарда, мозгового инсульта) и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (суммарно).

В группу низкого риска включаются мужчины моложе 55 и женщины моложе 65 лет с I степенью гипертонии и без факторов риска (ФР). В этой группе лиц риск развития инфаркта, мозгового инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в последующие 10 лет не более 15%. У лиц с пограничной гипертонией - риск несколько ниже.

В группу среднего риска включаются лица с широким диапазоном уровней АД и ФР. Одни имеют невысокие цифры АД, но множественные ФР, другие имеют высокое АД, но не имеют ФР. У этих больных врач должен, в первую очередь, определить необходимость назначения медикаментов. В этой группе лиц риск развития инфаркта, мозгового инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в последующие 10 лет не более 15-20%. Риск приближается к 15% у лиц с мягкой АГ и одним дополнительным ФР.

В группу высокого риска включаются пациенты с I или II степенью АГ с тремя и более ФР, перечисленными выше, или с сахарным диабетом, или с поражением органов-мишеней и пациенты с III степенью гипертонии (тяжелой) без ФР. В этой группе лиц риск развития инфаркта, мозгового инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в последующие 10 лет не более 20-30%.

В группу очень высокого риска включаются пациенты с III степенью АГ и одним или более ФР и все пациенты с клиническими признаками заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек. У этих пациентов риск равен 30% и более. Такие больные требуют интенсивной индивидуальной терапии.

Если при первом измерении у пациента регистрируется мягкая или умеренная гипертония без признаков гипертонического криза, то рекомендуется повторить измерение для определения его стабильности в течение 4-х недель и начать лечение немедикаментозными методами. Об этих мерах мы будет подробно говорить на занятиях в Школе.

При безуспешности этих мер в течение первых трех месяцев рекомендуется переходить к приему медикаментов.

12. Факторы, способствующие повышению АД

АД чаще повышается улиц, злоупотребляющих соленой, жирной пищей и алкоголем.

Показано, что лица с повышенным давлением в три раза больше потребляют с пищей поваренной соли, чем лица с нормальным давлением.

Выкуриваемая сигарета способна вызвать подъем АД (иногда до 30 мм рт. ст.).

Давление повышается при прибавке веса - лишний килограмм веса повышает давление в среднем на 1-3 мм рт. ст.

Многие люди подвержены стрессовым влияниям в повседневной жизни, на работе, в семье, что также способствует повышению АД, переходу болезни в тяжелую форму, требующую нередко стационарного лечения.

13. Как правильно измерять АД?

Для контроля за уровнем АД при его измерении необходимо строго соблюдать определенные правила. Если эти правила не выполняются, можно получить неверный результат (завышение или занижение), что может повлиять на тактику лечения.

Приборы. Наиболее часто для измерения АД используют прибор, состоящий из сжимающей руку пневмоманжеты, груши для нагнетания воздуха с регулируемым клапаном и манометра. Более точной является общепринятая методика измерения АД с наложением манжеты на плечо.

Важно, чтобы манжета соответствовала объему руки - не была слишком узкой, особенно если ее придется надевать на полную руку. Для детей и полных лиц существуют специальные манжеты.

Условия. Измерение АД должно проводиться в удобной обстановке при комнатной температуре не менее чем после 5-минутного отдыха. На холоде может произойти спазм и повышение АД.

Обратите внимание на то, что после еды, выпитой чашки кофе или выкуренной сигареты измерять АД можно только через 30 минут.

Методика измерения артериального давления. Измерение АД должно проводиться сидя, обязательно с опорой на спинку стула и расслабленными, не скрещенными ногами. Опора спины на спинку стула и руки на поддерживающую поверхность исключает повышение АД за счет сокращения мышц.

Руку, на которой будет измеряться АД, необходимо полностью расслабить и держать неподвижно до конца измерения, удобно расположив на столе, находящемся рядом со стулом. Не допускается положение руки на "весу".

Высота стола должна быть такой, чтобы при измерении АД середина манжеты, наложенной на плечо, находилась на уровне сердца (приблизительно на уровне 4-го межреберья). Такие условия измерения позволят избежать влияния гидростатического столба на значение АД, показываемое прибором. Каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца могут приводить к завышению (если рука опущена) или занижению (если рука поднята) АД на 4 мм рт. ст.

Манжета накладывается на плечо таким образом, чтобы между ней и поверхностью плеча оставалось расстояние размером в палец, а нижний край манжеты был на 2,5 см выше локтевой ямки.

Не рекомендуется накладывать манжету на ткань одежды. Закатывать рукава с образованием сдавливающих валиков из ткани - значит получить заведомо неправильный результат. В ходе измерения необходимо располагать шкалу манометра на уровне глаз, чтобы снизить вероятность ошибки при считывании показаний.

Воздух в манжете быстро нагнетается с помощью груши до тех пор, пока давление в манжете не превысит ориентировочное (определенное предварительно по пульсу) систолическое АД примерно на 30 мм рт. ст. Избыточно высокое давление в манжете может вызвать дополнительные болевые ощущения и повышение АД, что завысит результат.

Скорость сброса воздуха из манжеты должна быть примерно 2-3 мм рт. ст. за секунду. При высоком давлении (более 200 мм рт. ст.) допустимо увеличение скорости сброса воздуха до 4-5 мм рт. ст.

Прослушивание тонов лучше проводить стетоскопом, но можно и мембранным фонендоскопом, входящим в комплект с тонометром. Головку надо фиксировать, не создавая значительного давления на кожу. Фиксация с существенным надавливанием, как и расположение головки над манжетой, искажает АД.

При сбросе воздуха появление тона (1-я фаза тонов Короткова) соответствует систолическому АД, полное исчезновение тонов при дальнейшем выслушивании (5-я фаза тонов Короткова) - диастолическому АД. Повторные измерения АД производятся через 1-2 минуты.

Среднее значение двух и более последовательных измерений гораздо точнее отражает уровень АД, чем однократное измерение.

АД рекомендуется измерять последовательно на обеих руках. Это особенно важно при первом обнаружении повышенного уровня АД. При выявлении устойчивой асимметрии, составляющей более 10 мм рт. ст. для систолического АД и 5 мм рт. ст. - для диастолического АД, измерение следует повторить. Если значительная асимметрия выявляется снова, все последующие измерения АД проводят на руке с более высокими цифрами АД.

Если асимметрия АД отсутствует, измерения рекомендуют проводить на нерабочей руке. Измерение АД при нарушениях ритма сердца - более сложная задача. В этих случаях желательно, чтобы измерение проводил медицинский работник.

Измерять АД рекомендуется при АГ 2 раза в день: утром, после пробуждения и утреннего туалета и вечером, в 21.00-22.00, а кроме того, в случаях плохого самочувствия при подозрении на подъем АД.

Результаты измерений целесообразно записывать в дневник для того, чтобы потом посоветоваться с врачом относительно лечения.

Занятие 2.
Здоровое питание. Что надо знать пациенту
с артериальной гипертонией ио# питании

Цель 2-го занятия:

- информирование пациентов об основных принципах здорового питания и особенностях питания при АГ;

- обучение пациентов правилам и принципам сбалансированности пищевого рациона.

1. Каким должно быть питание здорового человека?

1. Энергетически сбалансированным.

2. Полноценным по содержанию пищевых веществ.

3. Питание должно быть дробным, регулярным, последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 2-3 часа до сна.

4. Кулинарная обработка должна быть оптимальной.

5. Потребление алкоголя должно быть разумным.

Важным фактором контроля массы тела является соответствие калорийности рациона энергетическим затратам организма.

Энергетическая суточная потребность населения зависит от возраста (с каждым десятилетием после 30 лет уменьшается на 7-10%), от пола (у женщин меньше на 7-10%) и, конечно, от профессии, от интенсивности труда. Для мужчин от 40 до 60 лет, работа которых не связана с затратой физического труда, жителей города, она равняется в среднем 2000-2400 ккал, для женщин - 1600-2000 ккал.

Если калорийность дневного рациона превышает энерготраты организма, то это способствует образованию избыточного количества промежуточных продуктов обмена. Под влиянием ферментов эти продукты легко превращаются в жиры и откладываются в виде энергетического резерва в местах расположения жировой клетчатки.

Сбалансированности пищевого рациона можно достичь, если соотносить энерготраты и энергопоступление. В таблицах Приложения 2 приведены наиболее распространенные виды деятельности и энерготраты при них, а также калорийность некоторых продуктов питания.

2. Принципы здорового питания

Первый принцип. Энергетическая сбалансированность.

Второй принцип. Полноценность по содержанию пищевых веществ.

Белки являются основным строительным материалом организма, источником синтеза гормонов, ферментов, витаминов, антител. Оптимально количество белка должно равняться 1 грамму на 1 кг нормального веса. Половина белка (30-40 грамм) должна быть животного происхождения, половина (30-40 грамм) - растительного. Поэтому высокобелковых животных продуктов - мяса, рыбы, творога, яиц, сыра, содержащих около 20% белка в рационе, должно быть в сумме 200 грамм в день. Красное мясо (говядину, баранину, свинину) лучше употреблять не чаще, чем 2 раза в неделю, заменить его можно курицей, индейкой, а еще лучше - рыбой. Содержащиеся в рыбе жирные кислоты благотворно действуют на уровень холестерина в крови и на ее свертываемость. А частое употребление красного мяса, особенно жирного, является фактором риска рака кишечника.

Источниками растительного белка являются крупяные и макаронные изделия, рис и картофель. Эти продукты являются важным источником не только белка, но и углеводов, клетчатки и минеральных веществ (калий, кальций, магний), и витаминов (С, Вб, каротиноидов, фолиевой кислоты).

Принято считать, что потребление хлеба и картофеля способствует отложению жира, хотя известно, что содержание энергии в крахмале намного меньше, чем в таком же количестве жира или алкоголя. 1 г крахмала дает организму при расщеплении около 4 ккал, в то время как расщепление такого же количества жира и алкоголя обеспечивает организм 9 ккал и 7 ккал, соответственно.

Продукты растительного происхождения являются низкокалорийными также вследствие высокого содержания в них воды. В сравнении с мясом и мясными продуктами, а также некоторыми молочными продуктами, хлеб и картофель принадлежат к группе продуктов с наименьшим энергетическим содержанием (в случае, если к ним не добавляется сливочное, растительное масло или другие типы жиров, или соусы, улучшающие вкусовые качества, но богатые энергией).

Лицам после 40 лет не запрещается вегетарианство, особенно лакто-ово-вегетарианство, когда можно употреблять и молочные продукты, и яйца. При этом необходимо советоваться со своим лечащим врачом. Можно соблюдать посты, но тоже после консультации с врачом.

Жиры обладают не только энергетической, но и пластической ценностью, благодаря содержанию в них жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К), стеринов, полиненасыщенных жирных кислот, фосфолипидов, поэтому они нужны организму. Для здорового человека они нужны в таком же количестве, что и белки (1 г на 1 кг нормального веса, пополам животные и растительные). Для справки: даже докторская колбаса в 100 граммах содержит 30 г животного жира. А это уже суточная норма животных жиров, остальное количество - 30 гр - должно быть растительным. Это может быть столовая ложка оливкового или соевого масла (15 г) и столовая ложка подсолнечного или кукурузного (15 г). Такое сочетание растительных масел более благоприятно с точки зрения комбинаций различных жирных кислот. Ограничить животные жиры можно по-разному. Следует потреблять молоко и молочные продукты с низким содержанием жира (кефир, кислое молоко, сыр, йогурт). Молоко и молочные продукты обеспечивают организм многими питательными веществами, они богаты белком и кальцием, их нужно потреблять ежедневно. Отдавая предпочтение продуктам с низким содержанием жира, можно обеспечить организм в полной мере кальцием и поддерживать низкое потребление жира. Рекомендуются снятое (или обезжиренное) молоко, йогурт с низким содержанием жира, сыр и творог с низким содержанием жира.

Углеводы условно подразделяются на две группы: сахара (моно- и дисахариды) и крахмалсодержащие углеводы и клетчатка. Основным моносахаридом является глюкоза. Большинство углеводов пищи в процессе пищеварения превращаются в глюкозу. Другим представителем моносахаридов, содержащихся, в основном, во фруктах, является фруктоза.

Каждый тип перечисленных сахаров обеспечивает организм равным количеством энергии. Исключение составляют сахары, которые не полностью всасываются, например сорбитол и ксилит. Искусственные заменители сахара, такие, как сорбитол, ксилит, сахарин и аспартам являются ингредиентами многих диетических продуктов. Некоторые из них практически не содержат энергии и могут быть полезными для больных сахарным диабетом и ожирением. Продукты, содержащие много рафинированных Сахаров, являются источником энергии, но практически не содержат питательных веществ. Эти продукты не являются необходимыми компонентами здоровой диеты и могут быть исключены из рациона взрослых.

В качестве практической меры регулирования количества потребления Сахаров может быть совет контроля за питьевым режимом. Следует рекомендовать пить воду, а не сладкие безалкогольные напитки (например, бутылка лимонада - около 300 мл - содержит 6 чайных ложек или 30 г сахара).

Третий принцип. Питание должно быть дробным (3-4 раза в сутки), регулярным (в одно и то же время) и равномерным, последний прием пиши должен быть не позднее, чем за 2-3 часа до сна.

Четвертый принцип. Кулинарная обработка должна быть оптимальной.

Выбирайте разнообразные продукты (свежие, замороженные, сушеные), в первую очередь, выращенные в вашей местности. Отдавайте предпочтение приготовлению продуктов на пару путем отваривания, запекания или в микроволновой печи. Уменьшите добавление жиров, масел, соли, сахара в процессе приготовления пищи. Разнообразная свежая и правильно приготовленная пища без излишних добавок позволяет достичь требуемой полноценности и сбалансированности здорового питания.

3. Каким должно быть здоровое питание?

- Рекомендуется заменять мясо и мясные продукты с высоким содержанием жира на бобовые, рыбу, птицу, яйца или тощие сорта мяса.

Предпочтение следует отдавать тощим сортам мяса и удалять видимый жир до приготовления пищи. Количество таких мясных продуктов, как колбасы, сосиски должно быть ограничено. Порции мяса, рыбы или птицы должны быть небольшими. Мясо и мясные продукты содержат насыщенный жир. Этот тип жира увеличивает уровень холестерина крови и риск ишемической болезни сердца.

- Следует ограничить потребление "видимого жира" в кашах и на бутербродах.

Риск развития основных неинфекционных заболеваний, таких, как ишемическая болезнь сердца, инсульт, рак и сахарный диабет инсулиннезависимого типа связан с потреблением большого количества животного жира и жирных кислот, входящих преимущественно в состав твердых жиров и "видимого" жира.

Во время процесса гидрогенизации жидкие виды растительных масел и жира рыб приобретают более твердую консистенцию. Этот процесс лежит в основе образования маргаринов. Эти типы жирных кислот, несмотря на то что являются ненасыщенными, как показывают данные проведенных исследований, оказывают сходное с насыщенными жирами биологическое действие. По-видимому, гидрогенизированные жиры, содержащиеся в твердых маргаринах и бисквитах (кексах), могут повышать уровень холестерина (ХС).

Пищевой холестерин, содержащийся, например, в яйцах, может повысить уровень ХС крови у восприимчивых пациентов и при избыточном уровне потребления. Повышение ХС крови, вызванное избыточным потреблением диетического ХС, намного меньше, чем вызванное избыточным потреблением с пищей насыщенного жира. Его рекомендуемая норма - менее 300 мг/сутки. После 40 лет субпродукты (печень, почки, мозги) можно употреблять не чаще 1-2 раз в месяц. И лучше не делать себе омлеты и яичницу из 3 и более яиц.

За последние годы большое внимание, особенно с профилактической точки зрения, стали уделять так называемым пищевым волокнам, которые играют большую роль в процессе переваривания и усвоения пищи и выведении из организма холестерина и токсинов.

Большинство разновидностей хлеба, особенно хлеб грубого помола, крупы и картофель содержат различные типы пищевых волокон - клетчатки. Потребление достаточного количества таких продуктов, богатых клетчаткой, играет важную роль в нормализации функции кишечника и может уменьшить симптомы хронических запоров, дивертикулита и геморроя, а также снизить риск ишемической болезни сердца и, возможно, некоторых видов рака. Пищевые волокна содержатся также в таких продуктах, как бобовые, орехи, овощи и фрукты. Тем более, что в овощах и фруктах есть и витамины, и микроэлементы, и другие полезные для организма вещества.

- Рацион должен содержать достаточное количество овощей и фруктов.

Несколько раз в день следует есть разнообразные овощи и фрукты (более 500 г/день дополнительно к картофелю). Предпочтение следует отдавать продуктам местного производства.

Овощи и фрукты являются источниками витаминов, минеральных веществ, крахмалсодержащих углеводов, органических кислот и пищевых волокон. Потребление овощей должно превышать потребление фруктов приблизительно в соотношении 2:1. Одним из пищевых факторов риска, который, как предполагается, вносит вклад в повышение сердечно-сосудистой заболеваемости и заболеваемости раком, является дефицит антиоксидантов (каротиноидов, витаминов С и Е), который может быть восполнен овощами и фруктами. Недостаток антиоксидантов способствует избыточному окислению холестерина, что в сочетании с дефицитом антиоксидантов вызывает повреждение клеток в сосудистых стенках и способствует развитию атероматозных бляшек сосудов различной локализации. Дефицит антиоксидантов особенно выражен у курильщиков, поскольку сам процесс курения вызывает образование гигантского количества свободных радикалов. Высокое потребление антиоксидантов с овощами и фруктами помогает защитить организм от повреждающего действия свободных радикалов.

Бобовые, арахис, хлеб, зеленые овощи, такие, как шпинат, брюссельская капуста и брокколи являются источниками фолиевой кислоты. Фолиевая кислота может играть важную роль в снижении факторов риска, связанных с развитием сердечно-сосудистых заболеваний, рака шейки матки, анемии.

Потребление овощей и фруктов, содержащих витамин С, наряду с продуктами, богатыми железом, такими, как бобовые, злаковые, будет улучшать абсорбцию железа. Источниками железа являются: листовая зелень семейства капустных - брокколи, шпинат. В овощах и фруктах содержатся также витамины группы В и минералы: магний, калий и кальций, которые могут снизить риск повышения АД.

Наличие свежих овощей и фруктов изменяется в зависимости от времени года и региона, но замороженные, сухие и специально обработанные овощи и фрукты доступны в течение всего года. Предпочтение рекомендуется отдавать сезонным продуктам, выращенным на местах.

- Содержать мало поваренной соли.

Общее потребление поваренной соли с учетом соли, содержащейся в хлебе, консервированных и других продуктах, не должно превышать 1 чайной ложки (6 граммов) в день. Рекомендуется использовать йодированную соль.

Поваренная соль содержится в натуральном виде в продуктах обычно в малых количествах. Соль часто используется для специальной обработки и консервирования продуктов. Кроме того, большинство людей досаливают пищу за столом. Соль преимущественно потребляется с продуктами, прошедшими специальную обработку (около 80% от общего потребления соли). Поэтому консервированные, соленые, копченые продукты (мясо, рыба) рекомендуется потреблять только в малых количествах и не каждый день. Пищу следует готовить с минимальным количеством соли, а для улучшения вкусовых качеств добавлять травы и пряности. Солонку со стола лучше убрать.

Дефицит йода является распространенной патологией, особенно среди детей раннего возраста и женщин. Одним из современных способов профилактики йодного дефицита является универсальное йодирование соли.

Потребность в жидкости (воде) удовлетворяется из напитков и продуктов, кроме того, клетки организма сами образуют воду через метаболизм жиров, белков и углеводов. Продукты обеспечивают организм водой более чем наполовину. Следует рекомендовать потребление воды, соков, минеральных вод, а не газированных напитков. Среднее потребление всей жидкости должно равняться 1,5-2,0 литрам в день.

- Потребление алкоголя должно быть разумным.

Не следует потреблять более 30,0 г алкоголя (в пересчете на чистый спирт) в день для мужчин и 15,0 г - для женщин. Более высокие дозы, даже при однократном приеме, вредны для организма.

Алкоголь является напитком, который образуется при ферментации углеводов. 1 г алкоголя содержит 7 ккал и не обеспечивает организм питательными веществами.

Алкогольная болезнь (алкоголизм) поражает три основные системы: сердечно-сосудистую (кардиомиопатии, АГ, аритмии, геморрагические инсульты); желудочно-кишечную (язвенная болезнь, цирроз печени, рак прямой кишки, панкреатонекроз и др.); нервную систему (нейропатии, вегето-сосудистые дистонии, энцефалопатии).

Алкогольная зависимость может привести к развитию дефицита витаминов группы В (никотиновой и фолиевой кислот) и витамина С, а также минеральных веществ, таких, как цинк и магний. Развитие дефицита связано с недостаточным потреблением продуктов, содержащих эти питательные вещества, а также со сниженной их абсорбцией в кишечнике или взаимодействием питательных веществ и алкоголя в организме.

4. Как питание влияет на артериальную гипертонию?

Многочисленные эпидемиологические исследования показывают, что АГ гораздо чаще, в 2-3 раза, встречается у лиц с избыточной массой тела. Об этом говорят и результаты снижения веса у больных с гипертонией, когда потеря нескольких кг приводит к снижению дозы принимаемых препаратов, а в некоторых случаях даже к нормализации давления.

Повышенное АД ассоциируется с избыточным весом, избыточным потреблением соли. В соответствии с рекомендациями ВОЗ верхняя граница потребления соли для здоровых составляет 6 г/день, а при АГ - 5 грамм, хотя многие врачи рекомендуют и меньше.

Исследования связывают распространенность АГ также и с потреблением животных жиров. Так, например, японки, которые переезжают в США, чаще начинают болеть раком молочной железы и сердечно-сосудистыми заболеваниями, а при изучении их питания оказывается, что они больше начинают потреблять животных жиров, мясных, молочных продуктов и меньше - рыбы, продуктов моря и овощей.

5. Каким должно быть питание при артериальной гипертонии?

Диетические рекомендации при АГ должны быть направлены, в первую очередь, на нормализацию избыточной массы тела, на профилактику повышения массы тела, при нормальном весе - на коррекцию нарушений липидного обмена.

Наиболее важным для больных артериальной гипертонией является коррекция электролитных нарушений и контроль водно-электролитного обмена, так как именно накопление солей натрия в стенках сосудов имеет повреждающий эффект и оказывает отрицательное влияние на тонус сосудов. Положение ухудшает недостаточное содержание в диете солей калия, магния и кальция. Кроме того, у больных с АГ в организме накапливается больше жидкости: как в сосудистом русле, так и в тканях. И диета должна вывести избыток жидкости из организма. Этому способствует ограничение поваренной соли и увеличение содержания солей калия в рационе.

Диета должна создать наиболее благоприятные условия для функционального состояния почек, что также достигается ограничением поваренной соли и ограничением свободной жидкости.

Особенное значение имеет диета для укрепления стенок сосудов. Нужно стараться снизить уровень холестерина и других липидов, которые откладываются в стенках сосудов и формируют "бляшки". Для укрепления стенок сосудов важное значение имеют также витамины С и рутин, и минеральные вещества - кальций и магний.

Диета должна оказывать благотворное влияние на сердечную мышцу. Уменьшение содержания калия в клетках сердечной мышцы также нарушает ее функцию. Поэтому помимо витаминов-антиоксидантов (бета-каротин, витамин Е, С, селен) которые улучшают функцию миокарда, нужно еще раз подумать о содержании калия в диете.

Она должна положительно действовать на надпочечники, выделяющие адреналин, этому способствует также снижение поваренной соли в рационе и обогащение его витамином С и Bi.

В целях профилактики нарушений углеводного обмена необходимо строго контролировать содержание простых Сахаров (сладких напитков, джема, меда, варенья и просто сахара).

Какие изменения нужны в диете при повышенном АД?

- Исключить острые блюда и приправы, соленую, богатую животными жирами пищу, мучные и кондитерские изделия.

- Предпочтительные способы приготовления - отваривание, запекание, изредка легкое обжаривание.

- Ограничить поваренную соль, добавляя в пищу, приготовленную без соли, не более 3-5 г (0,5-1 чайную ложку без верха) в сутки.

- Ограничить общее количество свободной жидкости (включая первые блюда) до 1,5 литров. Исключить газированные минеральные воды.

- Увеличить потребление продуктов с высоким содержанием калия, магния (изюм, курага, морковь, петрушка, укроп, цитрусовые, отруби, морская капуста и др.).

- Включать в питание продукты, содержащие полноценные белки со сбалансированными аминокислотами (творог, мясо, рыба).

- Употреблять овощи и фрукты, богатые клетчаткой (ягоды, особенно лесные, фрукты, фасоль, баклажаны) и витаминами.

- Употреблять много свеклы, клюквы. Бетаин и бетаин-красящие вещества свеклы и клюквы обладают липотропным и непрямым гипотензивным действием, их включение в питание больных является обязательным.

- Использовать жиры, содержащие ненасыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, кукурузное, хлопковое масло).

- У лиц с избыточной массой тела (индекс массы тела (отношение веса в кг к росту в м, возведенному в квадрат) > 25,0) необходимо значительное снижение суточной калорийности: до 1800-1200 ккал в сутки.

6. Как ограничить поваренную соль?

Привычка питаться пересоленной пищей не является физиологически оправданной, с ней необходимо бороться как со всякой вредной привычкой. Рекомендуется чаще пользоваться специальными таблицами, содержащими нужную информацию.

Низкое содержание хлористого натрия имеется в продуктах растительного происхождения, твороге, свежих или замороженных рыбе и мясных продуктах (до 0,1 г на 100 грамм продукта). В готовых гастрономических продуктах соли содержится значительно больше. Например, в колбасе ее в 10-15 раз больше, чем в натуральном мясе. Склонность к чрезмерному употреблению хлебобулочных изделий стандартной выпечки приводит к неблагоприятному для больных с гипертонией сочетанию - с хлебом наряду с избытком калорий организм получает и избыток хлористого натрия (кроме специальных диетических изделий с низким содержанием поваренной соли, повышенным содержанием волокон).

Рекомендуемое количество суточного потребления натрия - 3,5 г. Это количество содержится примерно в 5-5,5 г поваренной соли (1 чайная ложка). Среди лиц с повышением АД выявляются лица с повышенной чувствительностью к солевым нагрузкам, у них даже небольшая нагрузка натрием вызывает повышение уровня среднего АД на 10 мм рт. ст. и более.

Рекомендации по снижению потребления соли:

- исключить пищевые продукты, содержащие много соли (консервированные, соленые, копченые);

- обратить внимание на маркировку продуктов, прошедших специальную обработку, на содержание соли в них;

- увеличить потребление продуктов с низким содержанием соли (овощи, фрукты);

- снизить количество соли, добавляемое в процессе приготовления пищи;

- прежде, чем автоматически досаливать пищу, следует сначала попробовать ее на вкус, а лучше вовсе не досаливать.

7. Как обогатить рацион калием и магнием?

Больным с АГ следует рекомендовать продукты, содержащие соли калия. Важно учитывать соотношение солей натрия и калия, которое должно быть 1:1.

Значительное количество калия (более 0,5 граммов в 100 граммах съедобной части продукта) содержится в урюке, фасоли, морской капусте, черносливе, изюме, горохе, картофеле (печеном в "мундире").

Большое количество калия (до 0,4 грамма на 100 грамм продукта) содержат говядина, свинина мясная, треска, хек, скумбрия, кальмары, крупа овсяная, зеленый горошек, томаты, свекла, редис, лук зеленый, смородина, виноград, абрикосы, персики.

Умеренное количество калия (до 0,25 грамма на 100 грамм продукта) содержат куриное мясо, судак, пшено, гречка, морковь, кабачки, хлеб 2-го сорта, тыква, клубника, груша, сливы, апельсины.

Мало калия (менее 0,15 грамм на 100 грамм продукта) - в молоке, твороге, сметане, сыре, крупе манной, рисе, макаронах, белом хлебе, огурцах, арбузе, бруснике, клюкве.

Установлено, что содержащийся в пище калий уменьшает неблагоприятное действие хлористого натрия на сосудистую стенку, снижает сосудистую гиперреактивность. По рекомендациям Института Питания, при физиологической потребности калия около 3-5 грамм в сутки, больным с гипертонией рекомендуется его увеличение до 5-6 грамм. Полезным может быть использование специальных солей, в состав которых наряду с уменьшенным количеством ионов натрия (профилактической - на 30% или лечебной - на 60%) входят ионы калия, а также ионы йода, необходимые для профилактики атеросклероза.

Очень важно потреблять продукты, содержащие магний, что сказывается благотворно и на состоянии нервной системы и тонусе сосудов. Продукты, богатые магнием, - это отруби, фасоль, овсянка, чернослив, морская капуста, пшено.

8. Как обогатить рацион разными полиненасыщенными жирными кислотами?

Отмечено благоприятное действие в отношении уровня АД пищи, богатой полиненасыщенными жирными кислотами. Помимо прямого антиатерогенного действия, эти компоненты пищи обладают гипотензивным эффектом, уменьшают вязкость крови, что в целом положительно влияет на течение заболевания и способствует предупреждению его осложнений. В целях профилактики атеросклеротических изменений больным с АГ рекомендуется употребление за сутки примерно 5 г рыбьего жира, обогащенного w-жирными кислотами, которые содержатся в жире скумбрии, трески и некоторых других морских рыб, или 100 г указанной рыбы ежедневно.

9. Как увеличить потребление витаминов?

Много витамина С содержится в шиповнике, цитрусовых, черной смородине, яблоках, квашеной капусте, а рутина - в черноплодной рябине. Очень нужны антиоксиданты, снижающие воздействие агрессивных соединений кислорода, которые повреждают клетки, выстилающие изнутри стенки сосудов (эндотелий). Антиоксидантами являются витамин С, бета-каротин, которого много в желто-зеленых фруктах и овощах, витамин Е, который содержится в растительных маслах, и микроэлемент селен, которого много в злаках.

10. Что рекомендовать дополнительно при гиперхолестеринемии?

- Не употреблять более 2 яичных желтков в неделю, включая желтки, используемые для приготовления пищи;

- меньше есть субпродуктов (печень, почки, мозги), икры, креветок;

- исключить потребление всех видов колбас, жирных окороков, сливочного и топленого масла, жирных сортов молока и молочных продуктов;

- при приготовлении пищи поджаривание на животных жирах заменить тушением, варкой, приготовлением на пару, в духовке; перед приготовлением срезать видимый жир с мяса, а с птицы удалить кожу;

- отдать предпочтение рыбным блюдам, продуктам моря;

- использовать обезжиренные сорта молочных продуктов;

- есть больше овощей, фруктов.

Особое внимание должно быть уделено привычке больных к злоупотреблению алкоголем. Злоупотребление алкогольными напитками приводит нередко к резким подъемам АД и опасно для жизни больных. Наиболее рациональным для прогноза жизни больных с АГ, конечно, следует считать отказ от злоупотребления алкогольными напитками. При невозможности полностью отказаться от алкоголя, рекомендуется снизить ежедневное потребление до 30 г и менее (в пересчете на чистый спирт) для мужчин, до 15 г и менее - для женщин.

Что запрещается? Жирные сорта мяса, рыбы, крепкие мясные бульоны, говяжий, бараний, свиной жир, внутренние органы животных, мозги, икра, сало, крем, сдоба, пирожные с кремом, острые, соленые, жирные закуски, какао, шоколад, сливочное мороженое, крепкий чай и кофе.

Что рекомендуется? Хлеб и хлебобулочные изделия (отрубный, бессолевой, витаминизированный); супы (вегетарианские, фруктовые, молочные); блюда из мяса и рыбы (нежирные сорта); блюда и гарниры из овощей (исключить редис, щавель, шпинат); фрукты, ягоды, десерт (любые, много); блюда и гарниры из круп и макаронных изделий (каши, пудинги, запеканки); яйца (белковые паровые омлеты); молочные продукты (низкожировые сорта); жиры (растительное масло в салаты); напитки (некрепкий чай, кофе без кофеина, соки, квас, отвар шиповника, трав); закуски (несоленые сыры, нежирная колбаса, винегреты и салаты); соусы (молочные, на овощном отваре, фруктовые, ягодные).

11. Что нужно знать для контроля массы тела?

Существуют два различных понятия массы тела: нормальная и идеальная.

Нормальная масса тела - это та средняя масса тела, которая наиболее часто встречается в определенной группе населения. Для каждой такой группы существует своя средняя нормальная масса тела. Например, для мужчин, москвичей, от 30 до 50 лет средняя масса тела равна 76 кг, для женщин того же возраста - 72 кг.

Идеальная же масса тела - это та расчетная масса тела, которая ассоциируется с наибольшей продолжительностью жизни и с наибольшим здоровьем.

Для определения идеальной массы тела существуют различные специальные формулы и таблицы.

Для мужчин "идеальная масса тела" = рост - [100 + (рост - 100) / 20]

Для женщин "идеальная масса тела" = рост - [100 + (рост - 100) / 10]

Согласно этой формуле у мужчин ростом 175 см идеальная масса тела, которую можно было бы считать оптимальной с точки зрения сохранения здоровья и предполагаемой средней продолжительности жизни, должна составлять 71,25 кг, а для женщин с ростом 160 см - 54 кг.

Ориентировочно можно пользоваться и более простой формулой определения массы тела:

масса тела = рост в см - 100 (для мужчин)

масса тела = рост в см - 105 (для женщин)

Считается, что идеальную массу тела человек имеет в 25 лет, а с возрастом масса тела увеличиваться не должна.

Для расчета индекса массы тела используют индекс Кетле: масса тела (в килограммах), деленная на рост (в м, возведенном в квадрат), измеряется в единицах - кг/кв. м.

Об ожирении или избыточности массы тела можно говорить, когда индекс Кетле превышает 25 ед., а масса тела на 15% и более превышает нормальные величины, определяемые по формуле или таблице.

Степени ожирения в зависимости от превышения массы тела:

I степень - на 15-29%;

II степень - на 30-49%;

III степень - на 50-99%;

IV степень - на 100% и более (масса тела в 2 и более раз превышает норму).

Индекс массы тела 25-29 - начальная форма ожирения или просто избыточная масса тела,

30-39 - клиническая форма ожирения (1-2 степени);

40 и более - осложненная форма ожирения (3 степень).

Занятие 3.
Физическая активность и здоровье

Цель 3-го занятия:

- Повышение информированности пациентов о роли и значении физической активности (ФА) для здоровья человека, для функционирования сердечно-сосудистой системы.

1. Какова физическая активность нашего населения?

Результаты эпидемиологических исследований в РФ показали, что более 1/3 мужского взрослого населения и более 40% женщин в нашей стране имеют низкую физическую активность (НФА) как на работе, так и в свободное от работы время. Обычно для оценки степени (уровня) ФА используются две характеристики: двигательная активность на работе и в часы досуга (в спортивном режиме). Последняя более важна с позиции профилактики заболеваний и укрепления здоровья, так как она может быть изменена волей и желанием практически каждого человека. Научные исследования свидетельствуют, что люди с одинаковой физически неактивной (сидячей) работой имеют разный риск развития заболеваний в зависимости от активного или неактивного времяпровождения в свободное от работы время.

2. Как оценить физическую тренированность?

Кроме оценки уровня физической активности также имеет значение оценка физической тренированности людей.

Физическая тренированность человека чаще всего рассматривается как просто тренированность сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Существуют различные способы оценки тренированности людей. Наиболее распространенными и надежными являются тесты для оценки уровня физического состояния на велоэргометре и тредмиле (регистрация показателей пульса, АД, ЭКГ в покое и при высокоинтенсивной работе). Однако эти методы довольно ограничены в применении из-за их трудоемкости и дороговизны. Более доступен ступенчатый тест (подъем - спуск на ступеньку в определенном ритме за заданное время, с регистрацией АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и частоты дыхания.). В повседневной жизни при мягкой АГ для контроля можно ограничиться простой ЭКГ, а в случае умеренной АГ - использовать степ-тест. Лица с тяжелой степенью АГ должны заниматься только лечебной физкультурой под контролем инструктора. Вопрос о повышении ФА нужно решить только после консультации и обследования у своего лечащего врача.

3. Какова цель повышения физической активности?

Целью повышения ФА является расширение адаптационных возможностей организма для улучшения здоровья через достижение достаточного уровня физической тренированности, увеличение выносливости организма, а также гибкости, координации движений и мышечной силы.

Выносливость развивается только при занятиях аэробными упражнениями, так как именно они тренируют способность тканей поглощать и усваивать кислород. Составлять аэробные программы следует совместно с врачом, с учетом вида трудовой деятельности, личных привязанностей, места проживания, сложившихся семейных привычек и т.п. пациента.

Мышечная сила развивается при динамических, силовых нагрузках в медленном и среднем темпе. Это могут быть занятия на тренажерах 2-3 раза в неделю, занятия с гантелями. Эта цель не преследуется при занятиях с больными артериальной гипертонией.

Гибкость развивается в результате включения в программу занятий упражнений на растягивание мышц в медленном и среднем темпе. При этом не должно быть ощущений дискомфорта и боли в мышцах. Гибкости способствуют и занятия йогой. Однако это требует специальной подготовки под руководством специалиста и у ряда больных с АГ может быть противопоказано.

Наиболее распространенными аэробными упражнениями являются: аэробные танцы, ритмическая гимнастика, бег, ходьба, плавание, гребля, езда на велосипеде, ходьба на лыжах. Во всяком случае, при любой аэробной тренировке в тренировочный процесс должно быть вовлечено максимальное количество крупных мышечных групп. Не обязательно ограничиваться только одним видом аэробной активности. Можно менять вид упражнений и по сезону, и по настроению. Главное, чтобы интенсивность и длительность упражнения обеспечивали адекватный аэробный режим. Любые желания увеличить свою двигательную активность для больных с АГ должны предварительно быть проконсультированы с врачом и специалистом по ЛФК, чтобы подобрать индивидуально адекватный режим.

4. Как аэробная физическая активность влияет на здоровье?

Аэробная физическая активность затрагивает большие мышечные группы, сопровождается усилением обмена веществ и значительным учащением пульса. Именно аэробные упражнения повышают поглощение кислорода и снабжение им тканей и органов человека. Чем больше тренируется система доставки кислорода: дыхательные мышцы, глубина дыхания, состояние бронхиального дерева, проницаемость и васкуляризация альвеол легких, концентрация гемоглобина в крови, скорость кровотока, ударный объем сердца, кровоснабжение тканей, развитие капиллярной сети, активность окислительно-восстановительных ферментов клетки, тем лучше органы и ткани снабжаются в дальнейшем (уже в состоянии покоя) кислородом.

Тренирующим режимом является работа в зоне тренирующего действия нагрузки (50-70% от возрастной ЧСС); более низкая нагрузка не влияет на сердечно-сосудистую систему, большая - опасна.

Регулярная аэробная физическая активность со стойким эффектом сопровождается, в первую очередь, тренирующим воздействием на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. У лиц, ведущих активный образ жизни, риск развития гипертонии на 35-52% ниже по сравнению с физически неактивными. Под влиянием физической активности наблюдается улучшение липидного спектра крови: снижается уровень триглицеридов, холестерина, что снижает риск ишемической болезни сердца, инфарктов, инсультов.

Физические нагрузки также снижают уровень фибриногена, "разжижают" кровь, что снижает риск тромбообразования. Они в то же время благотворно отражаются на выработке инсулина, на поглощении из крови мышечной тканью сахара, что препятствует развитию диабета.

Физическая активность в аэробном режиме улучшает сбалансированность потребления и расхода энергии и способствует снижению массы тела, тем самым снижая риск развития ожирения.

Активный образ жизни сопровождается снижением риска злокачественных новообразований различной локализации, хотя точный механизм такого защитного влияния физической активности не вполне выяснен, по-видимому, имеет значение повышение иммунитета у этих лиц.

Регулярно выполняемые аэробные нагрузки вырабатывают в организме "гормоны радости" - эндорфины, что положительно влияет на настроение и снижает сосудистый тонус.

Наблюдается прямое положительное влияние двигательной активности на риск заболеваний опорно-двигательного аппарата. Занятия физкультурой снижают скорость возрастной потери костного кальция (декальцинации) у пожилых людей. Это благоприятно влияет на снижение скорости развития остеопороза. Активный образ жизни в молодом возрасте ведет к максимальному увеличению минеральных веществ в организме. Это способствует предотвращению остеопороза в более пожилом возрасте. Чем больше минерализация костей в молодом возрасте, тем больше вероятность, что возрастной остеопороз, особенно у женщин, не проявится клинически и не отразится на здоровье.

Физически активные люди чаще имеют хорошее самочувствие, настроение, они более устойчивы к стрессам и депрессии, имеют более здоровый сон.

5. Как избежать осложнений при физических тренировках?

Опасности при занятиях физической культурой делятся на две основные группы: сердечно-сосудистые осложнения и травмы опорно-двигательного аппарата. При этом опасность сердечно-сосудистых осложнений связана прежде всего с объемом и интенсивностью нагрузок, а поражения опорно-двигательного аппарата в значительной степени зависят от характера и структуры движений, подготовленности опорно-двигательного аппарата к этим движениям, а также от условий, в которых эти движения выполняются, например, от покрытия беговой дорожки.

Осложнения связаны с явными ошибками при допуске к занятиям, с ошибками врачей при определении противопоказаний. А при методически правильно выполняемых тренировках на выносливость, при соблюдении принципов постепенности (!) увеличения нагрузки и ее интенсивности (!) риск осложнений снижается до минимума.

При внезапном повышении давления и плохом самочувствии следует прекратить тренировки до улучшения состояния и по возможности обратиться к врачу.

Всех отрицательных моментов можно избежать, если начать с посещения лечащего врача. В процессе консультирования нужно выяснить:

Есть ли противопоказания?

Исключить противопоказания для физических тренировок врач может, внимательно ознакомившись с анамнезом, жалобами пациента, проведя необходимый минимум обследования (физикальное обследование, общий анализ крови, мочи, ЭКГ, флюорография, УЗИ сердца, консультация окулиста). Больные, находящиеся под диспансерным наблюдением, проходят эти обследования регулярно.

Для самостоятельных тренировок в аэробном режиме абсолютными являются следующие противопоказания:

- нестабильная стенокардия;

- ИБС с частыми приступами малых усилий, покоя;

- недостаточность кровообращения II и более степени;

- нарушения ритма сердца, экстрасистолы, пароксизмальная тахикардия, постоянная форма мерцательной аритмии;

- аневризма сердца и сосудов;

- артериальная гипертензия 180/110 мм рт. ст. и более (АГ III ст.);

- нарушения мозгового кровообращения;

- аортальный стеноз или субаортальный мышечный стеноз;

- легочная гипертензия;

- пороки сердца;

- болезни легких с выраженной дыхательной недостаточностью;

- тромбофлебит и тромбоэмболические осложнения;

- состояние после кровоизлияния в глазное дно;

- миопия высокой степени (более 8 диоптрий);

- сахарный диабет средней и тяжелой формы;

- злокачественные новообразования;

- психические заболевания;

- лихорадочные состояния.

6. Какой уровень нагрузки допустим?

Врач должен дать рекомендации для занятий физической активностью соответствующего уровня интенсивности. Тренированность сердечно-сосудистой и дыхательной систем достигается регулярными (3-5 раз в неделю) нагрузками, с участием в работе больших мышечных групп, продолжительностью не менее 20, лучше 30-40 минут. Основной путь для достижения этих показателей - регулярная физическая активность на уровне нагрузки с тренирующим эффектом, а не интенсивные тяжелые нагрузки на уровне спортивных, которые, как правило, не могут быть компонентом образа жизни для большинства людей.

Интенсивность нагрузки контролируется рекомендуемой ЧСС (в % от максимальной частоты сердечных сокращений - МЧСС (220 - возраст).

Рекомендуемый режим для лиц с мягкой и умеренной АГ - нагрузка умеренной интенсивности - начинать с 50% от этой величины, постепенно увеличивая до 70%. Лица с мягкой и умеренной АГ через полгода при коррекции АД препаратами могут рассчитывать на увеличение интенсивности до 70-85% от максимально допустимой нагрузки. Лица с тяжелой АГ занимаются лечебной физкультурой или же ограничиваются повышением повседневной физической активности в быту.

7. Как повысить повседневную физическую активность?

Многие недомогания и заболевания, в том числе и АГ, связаны с недостаточным уровнем тренирующей двигательной активности. С другой стороны, многим людям, в силу разных причин, трудно сразу приступить к тренирующим занятиям оздоровительной физкультурой. Чтобы выработать положительную мотивацию и хотя бы встать на путь дальнейшего оздоровления, следует увеличить повседневный уровень двигательной активности.

С целью достижения оптимальной повседневной физической активности рекомендуется:

- отказаться, по возможности, от общественного наземного транспорта и частично - лифта, ходить пешком;

- заниматься утренней гигиенической гимнастикой и гимнастикой в тренирующем режиме;

- начать регулярные занятия каким-либо видом оздоровительной физкультуры (ходьба, плавание, велосипед, лыжи, медленный бег и т.д.);

- заниматься физическим трудом (работа на приусадебном участке и пр.);

- играть в подвижные игры (волейбол, бадминтон, теннис и т.д.).

Начинать нужно осторожно, поэтапно и постепенно. Например, ежедневно выполнять комплекс, который хоть и не обладает тренирующим эффектом, но отвечает гигиеническим целям. 15 минут упражнений утром повысят настроение, более плавно переведут организм из состояния сна в состояние дневного бодрствования, снимут сонливость. С утренней гигиенической гимнастикой день начнется совершенно с другим самочувствием.

Далее, идя по пути увеличения повседневной физической активности, можно заменить подъем на лифте ходьбой по лестнице, сначала до появления одышки, далее - постепенно увеличивая нагрузку. Поездку в душном автобусе заменить ходьбой. И пациент увидит, что его давление нормализуется, а настроение и сон улучшаются.

Дома во время приготовления ужина или во время другой домашней работы полезно включить музыку и подвигаться, не прекращая основного занятия. И тогда, может быть, через какое-то время, пациенту захочется серьезно и эффективно заняться физкультурой.

8. Как контролировать интенсивность физической нагрузки?

Как правило, основным достаточно надежным способом контроля (и наиболее доступным) служит оценка интенсивности нагрузки по пульсу и соотнесение его показателей с рекомендуемым режимом, определяемым по максимальной частоте сердечных сокращений. Измерение ЧСС во время нагрузки производится за 10 секунд и умножается на 6, т.к. в покое пульс быстро восстанавливается и показание его (при измерении в течение минуты) является недостоверным.

Для лиц с контролируемым АД это будет расчет 55-85% от значения максимальной частоты пульса, определяемой как 220 - возраст. Начинать надо с низкой интенсивности (50%) и постепенно переходить к умеренной (70-75%). Контролировать уровень нагрузки по пульсу весьма просто и ориентироваться о пределе нагрузки рекомендуется в соответствии с возрастной шкалой (см. таблицу).

Интенсивность физических упражнений в зависимости от возраста

Возраст	Интенсивность (пульс в 1 мин)
	Низкая -> умеренная	Умеренная -> Значительная
30	105-133	33-162
40	99-126	126-153
50	94-119	119-145
60	88-112	112-136
70	83-105	105-128
80	77-98	98-119

9. Как построить занятие по повышению физической активности?

Каждая оздоровительная тренировка должна состоять из трех фаз.

1. Разминочная часть занятия.

Основные цели разминки:

а) разогреть организм, начиная с мелких мышечных групп, и постепенно переходя на более крупные;

б) вызвать определенное ускорение темпа сердечных сокращений так, чтобы организм мог более плавно повышать свой пульс до значений, соответствующих аэробной фазе (начать с медленной ходьбы).

В разминочной части не выполняют упражнения с силовым компонентом, так как они приводят организм в состояние утомления еще до вхождения в аэробную зону и не позволяют достичь последней в зоне основных усилий. При разминке необходимо чередовать общеразвивающие упражнения с дыхательными. Для лиц с АГ разминочная часть может быть увеличена с 5 до 15-20 минут для более постепенного достижения тренировочных режимов.

2. Основная часть тренировочного занятия (аэробная фаза).

Эта вторая фаза является главной во всех аэробных нагрузках. Занимаясь три раза в неделю, нужно стремиться обеспечить рост своих аэробных возможностей. Выбрав тот вид аэробной нагрузки, который Вам больше нравится (бег, ходьба, плавание, аэробная ритмическая гимнастика, аэробные танцы и т.д.), следует довести интенсивность нагрузки до уровня 50-70% от максимальной возрастной ЧСС и удерживать эту интенсивность не менее 20-30 минут за занятие. И это будет тренировка в зоне тренирующего действия нагрузки, т.е. оптимальная для наращивания аэробных возможностей организма, с которыми непосредственно связан оздоровительный эффект тренировки.

3. Заключительная часть занятия.

Эта третья фаза - фаза выхода из аэробной нагрузки, очень важна для постепенной адаптации организма к обычному режиму жизнедеятельности. Продолжительность ее (20-30 мин) зависит от наличия или отсутствия комплекса дополнительных упражнений, включаемых в эту фазу. Переходя из основной части в заключительную, следует продолжать движение, постепенно снижая интенсивность (фаза остывания). Нельзя резко прекращать движение. Двигаясь в более медленном темпе, постепенно уменьшаем частоту сердечных сокращений.

Составной частью заключительной части занятия после выхода из непосредственно аэробной части, может явиться, по желанию, выполнение упражнений для формирования качеств гибкости, силы и прочих необходимых физических качеств. Заключительная часть занятия включает движения, укрепляющие мышцы и развивающие гибкость. Упражнения на растягивание - не слишком нагрузочные силовые упражнения - вполне отвечают назначению этого этапа занятий.

Необходимо обратить особое внимание на развитие гибкости шейного отдела позвоночника, т.к. этот вид упражнений улучшает венозный отток в бассейне позвоночных артерий, вследствие чего у больных АГ уменьшаются явления вертебро-базиллярной недостаточности. При выполнении упражнений для шейного отдела позвоночника следует избегать сильного отклонения головы назад, круговых движений головой. Допустимы повороты головы вправо-влево, наклоны головы вперед, к правому и левому плечу, вытягивание подбородка и шеи вперед, упражнение по сопротивлению изменения положения головы под воздействием своих рук в пяти направлениях (вправо-влево, вперед-назад, вверх). В заключительной (III) части занятия используются дыхательные упражнения. Для снижения сосудистого тонуса и быстрейшего наступления состояния расслабления эффективны дыхательные упражнения с удлиненным выдохом (выдох длиннее вдоха), упражнения на растягивание и упражнения на расслабление.

10. Есть ли особенности для лиц с ожирением?

Физическая активность - важный компонент любой программы по снижению веса. Шансы снизить вес и поддерживать его будут намного больше, если заниматься умеренной физической активностью. Этот режим должен комбинироваться с соответствующей программой по питанию. Основные рекомендации для лиц с ожирением:

- пациентам с ожирением рекомендуется физическая активность от низкого до умеренного уровней: ходьба, езда на велосипеде, гребля или плавание;

- в конечном итоге большинство людей с ожирением, ведущих неподвижный образ жизни, получают удовольствие от ходьбы;

- если снижение веса является основной целью программы физической активности, поощряйте ежедневную аэробную активность. Помните, что утилизация 3500 калорий сжигает примерно 450 граммов жира;

- длительные занятия физической активностью (более 30 минут) приводят к использованию жира как источника энергии. Таким образом, целесообразнее рекомендовать увеличение занятия за счет продолжительности и объема, чем за счет увеличения интенсивности;

- напоминайте о том, что двигательная активность должна приносить удовольствие, проводиться в комфортных условиях, для занятий рекомендуется носить соответствующую обувь и удобную одежду. Следует принимать во внимание и климатические условия.

Занятие 4.
Курение и здоровье

Цель 4-го занятия:

- информирование пациентов и членов их семей о влиянии курения табака на здоровье человека, влиянии отдельных компонентов табачного дыма на различные органы и системы, в частности на сердечно-сосудистую систему; об особенностях "активного" и "пассивного" курения.

1. Из каких компонентов состоит табачный дым?

Компоненты табачного дыма обладают различными механизмами токсического и канцерогенного действия на организм. При курении образуются два потока дыма: основной и побочный. Основной поток образуется в горящем конусе сигареты (сигары, папиросы и др.) и в горячих зонах во время глубокого вдоха (затяжки), он проходит через весь стержень и попадает в дыхательные пути курильщика. Побочный поток образуется между затяжками и выделяется из обугленного конца в окружающий воздух.

Между основным и побочным потоками имеется и количественная, и качественная разница. Побочный поток, характеризующий "пассивное" курение, содержит большинство компонентов в значительно меньшем количестве, чем основной поток, однако вследствие различий химических процессов при горении и тлении и различий в степени контакта продуктов горения с кислородом воздуха, в побочном потоке в больших количествах образуются аммиак, амины (включая ароматические) и летучие канцерогенные нитрозамины. Содержание никотина в твердой фазе побочного потока иногда превышает его содержание в основном. В целом, загрязненный дымом воздух в помещении по составу нельзя рассматривать как "разбавленный" основной поток.

В виде взвешенных частиц в парообразной фазе табачного дыма содержатся токсические вещества (окись углерода, ацетальдегид, окись азота, цианистый водород, аммиак, акролеин и др.), канцерогенные вещества (формальдегид, 2-нитропропан, гидразин, уретан, бензол, хлористый винил и др.), в том числе с доказанным канцерогенным влиянием на здоровье человека (бензол и хлористый винил).

Основным опухолеобразующим действием на организм обладают вещества, содержащиеся в твердой фазе табачного дыма, "смолы", вызывая развитие как доброкачественных, так и злокачественных новообразований.

В табачном дыме содержатся, кроме контактных канцерогенов, различные органоспецифические канцерогенные вещества, вызывающие рак пищевода, поджелудочной железы, почечных лоханок, мочевого пузыря. Это, в первую очередь, многочисленные N-нитрозамины, никель, кадмий, полоний-210.

Нитрозамины образуются из никотина при реакции с компонентами воздуха. Сигареты, приготовленные из высушенного на открытом воздухе табака, содержат значительно больше нитрозаминов. Уровень нитрозаминов выше в табачных изделиях, приготовленных из табачной смеси, содержащей стебли и жилки листьев.

Никотин относится к тромбообразующим факторам, вызывая повреждение эндотелиальных клеток крупных и мелких сосудов. Он способствует развитию атеросклероза, усугубляя повышение уровня холестерина в крови. Все это приводит к поражению сосудов сердца, головного мозга, периферических артерий, аорты, и, в конечном итоге, развитию ишемической болезни сердца, гипертонии, нарушениям мозгового кровообращения.

Смолы содержат большинство известных опухолеобразующих веществ твердой фазы табачного дыма.

Кадмий - тяжелый металл, обладает выраженным токсическим действием на все клетки органов дыхания. Радиоактивный полоний-210 адсорбируется в табачный дым из атмосферы, период его полураспада превышает 138 суток, поэтому он очень долго остается в организме, что обусловливает его длительную экспозицию как выраженного канцерогена.

Окись углерода (СО) - в организме курящего человека СО связывается с гемоглобином, образуя комплекс СО-гемоглобин - карбоксигемоглобин. Он гораздо устойчивее оксигемоглобина, циркулирует в крови намного дольше, нарушая тем самым насыщение гемоглобина кислородом и его отдачу в тканях. Характерный для курящего человека серый оттенок кожных покровов - проявление нарушения транспорта кислорода в тканях.

2. Как курение влияет на здоровье?

Сердце и сосуды. Известно, что всасываемость большинства веществ со слизистой полости рта может быть по своей скорости попадания в кровь сопоставима с внутривенным введением. Табачный дым содержит компоненты, которые, всасываясь уже со слизистой полости рта, значительно уменьшают насыщение крови кислородом. Так, окись углерода, соединяясь с гемоглобином крови, превращает его значительную часть в карбоксигемоглобин, который блокирует перенос кислорода к тканям и органам. Это приводит к хроническому кислородному голоданию, увеличивает нагрузку на сердце, которому требуется больше прокачивать такой малонасыщенной кислородом крови по сосудам. Это очень опасно тяжелыми осложнениями, особенно при уже имеющихся в организме заболеваниях сердца и сосудов. Никотин оказывает множественное повреждающее влияние и принимает патогенетическое участие практически во всех звеньях, ответственных за развитие атеросклероза: нарушениях сосудистого тонуса, повреждении сосудистой стенки, нарушениях свертывающей системы крови и транспорта липидов крови. В сочетании с хронической кислородной недостаточностью тканей и на фоне возрастающей в этих условиях нагрузки на сердце риск развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний значительно возрастает.

Установлено, что у курящих чаще развивается АГ, появляется стенокардия напряжения, возникает инфаркт миокарда. Эти заболевания у курящих труднее поддаются лечению и чаще протекают с осложнениями, которые могут стать причиной смерти.

При преобладании поражений периферических сосудов (чаще бедренных артерий и их ветвей) развивается недостаточное кровоснабжение тканей ног, что на фоне постоянной потребности в выполнении нагрузок (ходьба, бег) приводит к возникновению перемежающейся хромоты - заболевания, значительно ограничивающего трудоспособность человека и очень часто на своей финальной стадии развития приводящего к гангрене конечностей. Нередко в таких случаях требуется ампутация для спасения жизни больного.

Мозг, нервная система. В первую очередь мозговая ткань и вся нервная система страдают от хронического кислородного голодания - это головные боли, головокружение, снижение работоспособности, утомляемость, ухудшение усвояемости нового, что особенно свойственно подрастающему организму. Конечно, не все курильщики испытывают эти ощущения или осознают их связь с курением. Со временем сосуды, мозга наравне со всей сосудистой системой, подвергаются кумулирующему токсическому влиянию табакокурения и, как следствие развиваются осложнения в виде преходящих или стойких нарушений мозгового кровообращения (мозговой инсульт) и др. Страдает и вся нервная система. Неустойчивость настроения, раздражительность, повышенная утомляемость свойственны почти всем курильщикам. Страдает и периферическая нервная система, развиваются местные или распространенные невриты, что очень неблагоприятно для прогноза при сочетании с поражениями сосудов.

Дыхательная система. Поражение верхних дыхательных путей, трахеи, гортани, бронхов и легких связано со всем многообразием негативного влияния табакокурения: прямое и непрямое токсическое и канцерогенное, контактное канцерогенное и органоспецифическое канцерогенное действие, высокая температура табачного дыма и др. Немаловажное значение имеет иммунодепрессивное влияние табака и компонентов его метаболизма на сопротивляемость другим патогенным факторам (инфекциям, неблагоприятным экологическим воздействиям, производственным вредностям и др.). Воспалительные изменения со стороны всего тракта дыхательной системы, конечно, выраженные в различной степени, приобретают практически все курильщики. Раковые заболевания губ, ротовой полости, языка, глотки, гортани, трахеи, бронхов, легких считаются причинно связанными с курением.

Пищевод, желудок, поджелудочная железа, желчный пузырь. Попадание метаболитов табачного дыма (никотин, смолы) со слюной в пищевод, а затем в желудок приводит к развитию хронического, нередко эрозивного воспаления, которое может перейти в язвенную болезнь и злокачественное новообразование. Вовлечение метаболитов табака во многие звенья обмена нарушает экскрецию желез внутренней секреции, отягощает и провоцирует скрытые или начальные изменения, может способствовать провокации манифестации сахарного диабета, дискинезии желчного пузыря. Следствием длительного и интенсивного курения нередко является также рак поджелудочной железы, желчного пузыря.

Мочеполовая система. Курение женщин часто приводит в нарушениям детородной функции, которые проявляются в бесплодии, привычных выкидышах, патологии течения беременности и родов. Особенно это грозит женщинам, которые продолжают курить во время беременности. К сожалению, обследования беременных показывают, что только немногие из них, решив стать матерью, бросают курить. Продолжение курения во время беременности очень негативно отражается на здоровье новорожденного, увеличивается риск мертворождения. Дети курящих матерей часто рождаются недоношенными, отстают в развитии, имеют низкую сопротивляемость инфекциям и другим заболеваниям. Курение мужчин, особенно интенсивное и длительное, нередко является у них проблемой сексуальной жизни, увеличивает риск импотенции, встречаются и случаи мужского бесплодия, которые можно связать с курением. С возрастом у курящих и мужчин, и женщин повышается риск злокачественных новообразований мочеполовой системы (мочевого пузыря и др.).

Кожа, зубы, внешний вид. Курящего человека можно сразу узнать из толпы. Цвет, тургор кожи, преждевременные морщины, склонность к сухости кожных покровов, желтые зубы, подверженные в большей степени, чем у некурящего, заболеванию кариесом, желтые пальцы рук свидетельствуют о хроническом отравлении организма продуктами табачного дыма. Голос становится нередко хриплым. Особенно это быстро становится заметным у молодых девушек. В последнее время даже появился термин "лицо курильщика".

Костная система. У курящих часто развивается остеопороз (потеря костной ткани, ломкость костей), особенно он опасен женщинам в постменопаузальный период. Распространенность этого заболевания увеличилась по ряду причин: вследствие постарения населения и увеличения в популяции болезней пожилых, вследствие значительной распространенности сидячих профессий и снижения общего уровня физической активности населения, а также в связи с неблагоприятными факторами, связанными с неправильным питанием и поведенческими привычками. Курение является одной из причин остеопороза, который значительно увеличивает риск переломов, особенно переломов шейки бедра. Причина развития остеопороза у курящих также связана с многогранным неблагоприятным влиянием компонентов табачного дыма: токсическое действие на остеокласты (клетки регенерации костной ткани), хроническая витаминная недостаточность, в первую очередь, недостаточность витамина Д, необходимого для всасывания солей кальция в кишечнике, нормального его обмена и проникновения в костную ткань и др. Нарушения питания, его несбалансированность по основным питательным веществам, нередко имеющиеся у курящих, способствуют прогрессированию патологии со стороны костной системы.

3. Что такое пассивное курение?

Пассивное курение так же вредно для здоровья, как и курение, разница может быть лишь только в экспозиции (интенсивности). Имеются данные об увеличении заболеваемости раком легких среди жен заядлых курильщиков. Дети, в присутствии которых курят родители, не только подвергаются в той же степени вреду курения, что и сами курящие, но и, имея перед собой пример курящих взрослых, чаще закуривают, став повзрослее.

4. Существуют ли "легкие" сигареты?

Так называемые "легкие сигареты" стали одним из главных ответов табачной индустрии на обеспокоенность общественности проблемой влияния курения на здоровье и главной отговоркой курильщиков, не желающих бросить курить.

"Легкие сигареты" подразумевают тенденцию понижения количества никотина и смол в сигаретах, и поэтому считаются более "безопасными".

Исследования показывают, что:

- во-первых, смысл термина "легкие сигареты" существенно варьируется применительно к различным маркам, и многие легкие сигареты вообще не являются легкими. Многие так называемые "мягкие" сорта сигарет характеризуются крайне высоким содержанием смол;

- во-вторых, если даже курение сигарет с очень низким содержанием смолы и может способствовать снижению рака легкого, то этот эффект будет крайне незначительным по сравнению с полным отказом от курения. В отношении сердечно-сосудистых заболеваний этот риск не снижается вообще;

- в-третьих, употребляя легкие сигареты, курильщик выкуривает их гораздо большее количество, чтобы "утолить жажду" и обеспечить "необходимую" концентрацию никотина в крови.

Безвредных сигарет просто не существует. Говорить о "легких сигаретах" - все равно, что говорить о яде, как о "легком" цианиде или мышьяке.

Табачные компании стремятся нейтрализовать беспокойство курильщиков, предлагая легкие сигареты, обладающие необходимым для курильщиков вкусом (никотиновой дозой). На самом деле обеспечить такое взаимоисключающее сочетание невозможно. Большинство людей просто не представляют, насколько официальные данные о содержании никотина, смол и окиси углерода могут быть обманчивыми. Эти данные основаны на результатах тестов с использованием машин, имитирующих процесс курения среднего человека. Однако при курении количество токсичных компонентов, попадающих в организм при каждой затяжке, прямо зависит от того, как именно сигарета выкуривается: если сигарету с объявленным содержанием смолы в 6 мг выкурить быстро и интенсивно, то в организм может попасть вчетверо большее количество смолы.

Таким образом, курильщики "легких" сигарет часто модифицируют процесс курения, чтобы компенсировать потерю смолы и никотина: они затягиваются чаще, глубже, оставляют более короткие окурки, выкуривают больше сигарет и закрывают вентиляционные отверстия в фильтре.

Наиболее негативным аспектом сигарет с низким содержанием токсичных веществ является то, что они мешают курильщикам бросить курить: это отчетливо следует из маркетинговых документов различных табачных компаний:

"Имеющиеся у нас данные показывают, что курильщики этих сортов сигарет (с содержанием смолы менее 6 мг) практически не бросают курить, имеются основания предполагать, что появление сигарет с ультранизким содержанием смолы удержало на рынке определенное количество готовых бросить курить людей, поскольку они получили приемлемую альтернативу"...

"Желание бросить курить и используемый многими аргумент, что переход на сигареты с пониженным содержанием смолы и никотина является лишь промежуточным шагом на пути к неизбежному полному отказу от курения фактически могут способствовать значительному расширению рынка"...

5. Типы курительного поведения.

Курение табака относится к поведенческим характеристикам человека, имеющим самую тесную связь с психосоматическими особенностями, что обусловливает сложность механизмов контроля и коррекции такого поведения. С одной стороны, в обществе, где курение принимается как норма (а иногда мода) поведения, механизмы его искоренения должны лежать в гигиеническом и этическом воспитании, прививающем социальную неприемлемость курения коллективом, семьей и воспитании отношения к самой привычке выпускать дым ртом или носом как к противоестественной для живого существа. Вместе с тем, с другой стороны, при курении развиваются сложные психосоматические связи и нарушения, требующие уже медицинского вмешательства, и в этих случаях уже следует говорить о лечении табакокурения.

"Курительное поведение" - комплексная характеристика индивидуальных особенностей поведения курящего, причины курения, характера курения и т.д., позволяющая наряду с другими характеристиками (возраст, пол, стаж и интенсивность курения, стадия курения, микросоциальная среда, психологическая готовность к отказу от курения) выбрать наиболее приемлемый подход к лечению табакокурения в каждом конкретном случае.

С клинической точки зрения предлагается дифференцировать курение табака на привычку к курению и табачную зависимость. Вместе с тем, следует признать условность такого деления и сложность проведения четкой границы между ними. В одних случаях привычка и зависимость выступают как последовательные этапы становления заболевания и можно проследить эффект "доза-стаж-зависимость". В других случаях курение табака долгие годы остается простой привычкой, не влекущей за собой сложных органных нарушений, и может быть достаточно легко искоренена волевым усилием курящего без посторонней помощи.

Для определения типа курительного поведения рекомендована анкета, разработанная Д.Хорном (см. Приложение 4).

На основании этой анкеты выделяют курительное поведение шести типов: "стимуляция", "игра с сигаретой", "расслабление", "поддержка", "жажда", "рефлекс". Тип курительного поведения в большинстве случаев носит смешанный характер, но опрос по анкете Д.Хорна позволяет выделить доминирующий тип курения, ситуации привычного поведения и причины курения.

"Стимуляция". Курящий верит, что сигарета обладает стимулирующим действием: взбадривает, снимает усталость. Курят когда работа не ладится. У курящих с данным типом отмечается высокая степень психологической зависимости от никотина. У них часто отмечаются симптомы астении и вегето-сосудистой дистонии.

"Игра с сигаретой". Человек как бы "играет" в курение. Ему важны "курительные" аксессуары: зажигалки, пепельницы, сорт сигарет. Нередко он стремится выпускать дым на свой манер. В основном курят в ситуациях общения, "за компанию". Курят мало, обычно 2-3 сигареты в день.

"Расслабление". Курят только в комфортных условиях. С помощью курения человек получает "дополнительное удовольствие" к отдыху. Бросают курить долго, много раз возвращаясь к курению.

"Поддержка". Этот тип курения связан с ситуациями волнения, эмоционального напряжения, дискомфорта. Курят, чтобы сдержать гнев, преодолеть застенчивость, собраться с духом, разобраться в неприятной ситуации. Относятся к курению как к средству, снижающему эмоциональное напряжение.

"Жажда". Данный тип курения обусловлен физической привязанностью к табаку. Человек закуривает, когда снижается концентрация никотина в крови. Курит в любой ситуации, вопреки запретам.

"Рефлекс". Курящие данного типа не только не осознают причин своего курения, но часто не замечают сам факт курения. Курят автоматически, человек может не знать, сколько выкуривает в день, курит много: 35 и более сигарет в сутки. Курят чаще за работой, чем в часы отдыха; чем интенсивнее работа, тем чаще в руке сигарета.

Курение табака - сложная психосоциальная привычка, нередко перерастающая в зависимость физиологического характера, близкую к наркотической зависимости.

Никотин, содержащийся в табаке, вызывает развитие наркомании. Физиологические и поведенческие процессы, определяющие табачную наркоманию, очень похожи на аналогичные процессы, определяющие наркоманию, вызванную другими веществами, такими, как героин и кокаин.

6. Современные методы лечения табакокурения.

Основное направление лечения табакокурения - поддержание установки на отказ от курения, замещение или "компенсация" привычки к курению, выработка отвращения к табаку (психологического или физиологического), снятие никотиновой абстиненции и симптомов табачной интоксикации.

Рациональная психотерапия выделяет роль самого пациента в деле сохранения и укрепления его здоровья, предоставляя ему активное начало. Критика взглядов, неверных установок должна проводиться деликатно, не провоцируя страх перед болезнью, по принципу - "помогая, не унижайте".

Основные установки рациональной психотерапии - объяснить конкретному курильщику причины отказа от курения именно для него, для отказа от курения требуется усилие со стороны самого курящего, но есть эффективные приемы и способы избавления от этой вредной привычки.

Даже такая простейшая мера, как разумный совет врача, способствует
стойкому отказу от курения в 10%.

В настоящее время существует широкий арсенал методов лечения табакокурения (медикаментозных и немедикаментозных). Один из наиболее распространенных - метод заместительной терапии с использованием никотина ("Никотинелл", "Никоретте" и др.) или никотиноподобных по физиологическому эффекту веществ (анабазина гидрохлорид, цититон, лобелии, "Гамибазин", "Табекс") в виде пластыря, дозированного аэрозоля или жевательной резинки. Назначение заместительной терапии преследует цель облегчить течение синдрома отмены. При их назначении необходимо строго следовать прилагаемой инструкции по применению, предусматривающей медленное выделение препарата из лекарственной формы по убывающей схеме.

Предостережение при применении метода заместительной терапии. Продолжительное и бесконтрольное поступление никотина в кровь несколько осложняет применение этого метода у больных с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией и другими хроническими заболеваниями. Применение метода также ограничивают побочные действия препаратов: контактные дерматиты (при использовании пластырей), хронический насморк и раздражение слизистых (при использовании назального спрея), а также необходимость длительного (от 8-12 недель до года) употребления. Кроме того, при использовании жевательных резинок определенные неудобства возникают в связи с необходимостью длительного и постоянного (9-12 раз в день) жевания.

Применяемые ранее аверсионные методы лечения курения табака сегодня потеряли свою актуальность. Действие этих веществ значительно ослабевает в течение 10-20 минут, а после приема пищи или жидкости и вовсе исчезает.

За последние годы появились зарубежные работы о применении нового способа лекарственной, не никотинзаместительной терапии табакокурения посредством антидепрессантов: бупропиона хлорида, в том числе и у больных ХОБЛ. Как утверждают авторы, в группе "здоровых" курильщиков, лечившихся препаратом, соотношение успешного отказа от курения по завершении одного года составляло 11-15% по сравнению с контрольной "плацебо" группой. При сочетании этого препарата с никотиновым пластырем процент успеха возрастал до 20%, что выше, чем результат мононикотинзаместительной терапии (3-13%). В группе больных ХОБЛ, эти показатели составляли 16% за период от 4-26 недель по сравнению с контролем (9%).

Предостережения. Однако бупропион хлорид находится в стадии изучения, и пока трудно делать определенные выводы о показаниях и противопоказаниях препарата, тем более, что побочные действия (бессонница, тревожность, головная боль, сухость во рту, а в отдельных случаях и конвульсии) описывались во всех исследованиях. Кроме того, в нашей стране эта группа препаратов в целях лечения табакокурения не разрешена к применению.

К разряду немедикаментозных методов относятся психотерапевтические методы лечения табачной зависимости. Опыт работы специалистов с этим методом показывает, что эффект (65%) достигается только при сочетании индивидуальной или групповой психотерапии с необходимой медикаментозной терапией или методами рефлексотерапии.

В последнее десятилетие широкое распространение при лечении табакокурения приобретают методы рефлексотерапии, которые лишены вышеуказанных недостатков, а главное - они эффективнее, чем традиционные методы медикаментозной терапии. При этом очень важны наблюдения и психологическая поддержка в течение года для предотвращения возврата к курению. По мнению ряда авторов, помимо лечения табачной зависимости, нетрадиционные методы терапии, и в частности рефлексотерапия, способствуют коррекции биологических дефектов у больных с бронхолегочной патологией и улучшению ряда клинических, иммунологических и функциональных показателей у этих больных.

7. Отказ от курения: чего могут опасаться пациенты?

В основном, правильно построенная тактика и подобранная терапия позволяет пациенту безболезненно отказаться от курения. Пациентам с высокой степенью никотиновой зависимости назначается терапия, способная исключить или максимально снизить симптомы отмены. Симптомы отмены должны фиксироваться пациентом ежедневно в течение от 2-х недель до месяца отказа от курения, в зависимости от метода лечения. Возможные реакции симптома отмены следующие:

- сильное желание закурить;

- возбудимость, беспокойство;

- нарушение концентрации внимания;

- раздражительность;

- ухудшение настроения;

- чувство гнева;

- депрессия;

- сонливость;

- головная боль;

- бессонница;

- тремор;

- потливость;

- улучшение аппетита;

- увеличение веса;

- усиления кашля;

- затруднение отхождения мокроты;

- чувство заложенности в груди;

- боли в мышцах;

- головокружение.

Особенно внимательно следует относиться к жалобам, появляющимся сразу после отказа от курения, чтобы вовремя прервать возможность формирования у пациента причинно-следственной связи и убрать повод к возврату этой вредной привычки.

Увеличение веса проявляется у разных пациентов по-разному: у одних отмечается незначительная прибавка в весе, у других - более существенная. В среднем, за 2-3 месяца отказа от курения прибавление в весе - 3-4 кг. Многие пациенты этот вес в течение года теряют. Врач должен заранее предупредить пациента о такой возможности, и, в случае, если это может играть важную роль в принятии пациентом решения бросить курить, заранее разработать рекомендации для потери лишнего веса, и посоветовать пациенту начать их выполнение за некоторое время до отказа от курения.

8. Как питаться при отказе от курения?

Отказ от курения, постепенная ликвидация симптомов хронической табачной интоксикации сопровождаются улучшением вкусовой чувствительности, аппетита, нормализацией секреции пищеварительных желез, что, в целом, приводит к увеличению приема пищи и, следовательно, прибавке массы тела.

Этого можно избежать, если следовать некоторым несложным диетическим советам: избегать переедания, соблюдать основы рационального питания, пища должна содержать большое количество витаминов, минеральных солей, микроэлементов.

Рекомендуется: увеличение потребления источников витамина С (шиповник, черная смородина, зеленый лук, капуста, лимоны и др.), витамина Вi (хлеб грубого помола, крупы), витамина Вi2 (зеленый горошек, апельсины, дыни), витамина РР (фасоль, крупы, дрожжи, капуста, молочные продукты, картофель), витамина А (овощи, особенно морковь), витамина Е (хлеб грубого помола, растительное масло, зеленые овощи, пророщенная пшеница).

В качестве источника углеводов предпочтительнее употребление меда, чем чистого сахара. Никотиновую зависимость, сопровождающуюся, как правило, "закислением" внутренней среды организма, уменьшает щелочное питье (минеральные воды, соки, овощные отвары).

Занятие 5
Стресс и здоровье

Цель 5-го занятия:

- повышение знаний пациентов с артериальной гипертонией о природе стресса, стрессорах, управляемых и неуправляемых факторах стресса;

- информирование пациентов об эмоционально- и проблемно ориентированных методах преодоления стресса.

1. Что такое "стресс". Природа стресса

Стресс - это обычное и часто встречающееся явление. Незначительные стрессы неизбежны и безвредны. Проблему для здоровья создает чрезмерный стресс. Стресс является естественной частью человеческого существования, однако необходимо научиться различать допустимую и безвредную для здоровья степень стресса. Нулевого стресса не бывает.

Стресс характеризуется психологическим и физиологическим напряжением.

К психологическим (психическим) реакциям и признакам стресса относится широкий спектр реакций, как ярко эмоционально окрашенных, так и "немых", замкнутых, депрессивных реакций (от бурной радости, гнева, раздражения и пр. до нарушений аппетита (потеря или чрезмерный аппетит), снижения интереса к межличностному общению, сексу, "уход в себя" и пр.).

К физиологическим признакам стресса могут быть отнесены также множественные соматические и физиологические проявления - мигрень, язвы, дерматиты, гипертония, боли в спине, суставах, одышка ("астма"), боли в сердце, боли различной локализации.

Стресс может быть вызван самыми разнообразными факторами окружения, быта, работы, а также личными факторами, с которыми мы встречаемся постоянно в различных жизненных ситуациях.

Специальные исследования показывают, что положительные жизненные ситуации могут вызвать такой же (или даже больший стресс), как и отрицательные - очень важно, как человек их для себя оценивает и как он на них реагирует.

2. Как научиться преодолевать стресс?

Важна правильность постановки проблемы - не избавление от стресса, а обучение адекватному преодолению стресса, управлению стрессовой реакцией. Стрессоры - факторы, которые вызывают стрессовую реакцию. Условно стрессоры можно разделить на:

- стрессоры управляемые (зависят от нас);

- стрессоры неуправляемые (неподвластные нам);

- стрессоры, которые не являются стрессорами по своей сути, а вызывают стрессовую реакцию как результат нашей интерпретации фактора как стрессора.

Ключом к адекватному преодолению стресса является способность отличать стрессоры, которые мы можем контролировать, от стрессоров, контроль над которыми не в нашей власти. Для разных стрессовых факторов существуют специальные техники (методики) преодоления. Прежде чем выбрать методику и обучиться ее применению, необходимо оценить стрессоры.

Стрессоры управляемые (зависят от нас). К наиболее часто встречающимся стрессорам, которые можно контролировать, относятся стрессоры межличностного характера. Поведение людей часто определяют и факторы здоровья, и факторы нездоровья. Стереотипы поведения, неосознанные поступки, неумение управлять своими эмоциями, иногда простой недостаток знаний норм межличностных отношений, неумение управлять конфликтом могут стать источниками стресса.

Обучение таким основам, как развитие уверенности в себе, социальные навыки, овладение способами межличностного общения (коммуникации) позволяет преодолевать многие стрессовые ситуации и избегать стрессовых реакций.

К управляемым стрессорам можно отнести ситуации и условия, которые легко можно избежать, если воспитать в себе некоторые необходимые качества характера и поведения:

Например:

Стрессоры	Черты характера, поведения, помогающие преодолевать стрессоры
Перегрузки на работе	- умение управлять собственным временем; - умение равномерно распределять нагрузки, "плани- ровать" дела; - умение работать в коллективе, не брать всю рабо- ту на себя, считая, что другие сделают ее хуже; - умение определить приоритеты при выполнении дел; - умение рационально распределять ресурсы (финан- совые, людские); - не делать или стараться не делать несколько дел одновременно; - умение использовать перерывы в работе для отдыха или переключения на другие проблемы; - уверенность в себе; - наличие социальных навыков общения, управления конфликтами
Загруженность домашними делами	- умение все делать вовремя, не оставлять мелкие дела на "потом"; - умение распределить обязанности по дому между членами семьи; - умение планировать домашнюю работу; - умение ставить конкретные достижимые, реальные цели и научиться "поощрять себя" за их выполнение.
Конфликты с начальством	- навыки межличностного общения; - уверенность (но не самоуверенность) в поведении; - профессиональная компетентность; - честность и трудолюбие и пр.

Важным стрессовым фактором может оказаться не один фактор или событие, а комплекс сложных, взаимопереплетающихся и взаимосвязанных факторов, которые в совокупности формируют уровень социальной адаптации человека - то есть его способность сохранять равновесие и иметь достойное качество жизни и здоровья.

Примером может служить приведенная ниже методика оценки уровня социальной адаптации и прогнозирования связанных с ней расстройств здоровья.

3. Как оценить уровень стресса?

Метод самооценки уровня стресса. Тест Ридера.

В качестве метода экспресс-диагностики уровня стресса может быть рекомендована шкала психологического стресса Ридера (Reeder L.G.etal, 1969). Эта методика использовалась для диагностики уровня стресса в ряде популяций. Была выявлена связь уровня стресса с наличием стенокардии напряжения, АГ. Предложены критерии оценки уровней стресса (приведены ниже).

Вопросник на определение уровня стресса (Reeder L.).

"Оцените, пожалуйста, насколько Вы согласны с каждым из перечисленных ниже утверждений и отметьте кружочком номер соответствующей категории ответа".

N п/п	Утверждения	Ответы
		Да, согласен	Скорее согласен	Скорее не согласен	Нет, не согласен
1.	Пожалуй, я человек нервный	1	2	3	4
2.	Я очень беспокоюсь о своей работе	1	2	3	4
3.	Я часто ощущаю нервное напряжение	1	2	3	4
4.	Моя повседневная деятельность вызывает большое напряжение	1	2	3	4
5.	Общаясь с людьми, я часто ощущаю нервное напряжение	1	2	3	4
6.	К концу дня я совершенно истощен физически и психически	1	2	3	4
7.	В моей семье часто возникают напряженные отношения	1	2	3	4

Шкала уровня психологического стресса (Конина О.С. и соавт., 1989)

Уровень стресса	Средний балл
	Мужчины	Женщины
Высокий Средний Низкий	1-2 2,01-3 3,01-4	1-1,82 1,83-2,82 2,83-4

4. Какие методы помогают преодолеть стресс?

Методы преодоления стресса условно делятся на прямые, проблемно- ориентированные (изменение стрессора), эмоционально-ориентированные (изменения отношения) и комплексные.

Проблемно-ориентированные методы преодоления стресса эффективны в отношении стрессоров, на которые мы можем повлиять или которые мы можем изменить сами.

К этим методам относятся техники (методы) прямого действия на стрессор. Комплекс приемов прямого действия на стрессор включает в себя как методы проблемно ориентированные (направленные непосредственно на сам стрессор), так и методы эмоционально ориентированные (направленные на реакцию, оценку, реагирование и т.п.). Это наиболее эффективный, но и наиболее сложный путь преодоления стресса.

Что может помочь определить случаи, когда может быть применен метод "прямого действия" на стрессор?

- Оценить свою способность изменить ситуацию. В ситуациях, относящихся к межличностным отношениям, необходимо также учитывать последствия, которые могут быть следствием изменения этих отношений. Прямые действия, направленные на устранение источника стресса без соответствующих навыков могут обернуться весьма неадекватным решением проблемы - ("Мастер на все руки" может нанести вред себе, окружающим и прибору - цит. С.Гремлинг и С.Ауэрбах).

- Оценить, в чем причина стрессовой ситуации. В неумении выполнить или в незнании? Спросите себя: "Во всех ли ситуациях развивается стрессовая реакция на этот фактор?" Например, в присутствии всех ли лиц возникает неловкость публичного выступления или только в присутствии конкретных лиц. При недостатке навыков выполнения надо - научиться преодолеть тревогу (навыки социального общения, уверенности в себе, обучение методам определения проблем и принятия решений, методам общения), а при недостатке знаний - научиться, что надо делать.

К стрессорам неуправляемым, неподвластным нашему поведению можно отнести ситуации, условия, людей и их поведение, которые мы не в состоянии изменить, но которые для нас являются факторами стрессовой ситуации. Например, "неудобно стоящий пассажир", "вечно обгоняющие водители", "очереди", "толчея на перроне" и т.п.

В таких ситуациях очень важно осознать проблему и ее неуправляемость с нашей стороны. Это будет первый шаг к преодолению стрессовой реакции. Иногда даже такого шага бывает достаточно, чтобы стресс был преодолен. Осознайте, помогает ли раздражение или "назидание" в разряжении создавшейся ситуации. Как правило, нет! Негативная эмоция способна приводить к новой негативной эмоции, питая сама себя! Однако это вовсе не означает, что если мы не можем управлять этим стрессором, то мы позволяем стрессору управлять нами! Если мы умеем управлять своими эмоциями в ответ на стрессор, то это означает, что даже если мы не можем управлять стрессором, то мы можем контролировать эмоциональные реакции на него.

Такие навыки относятся к эмоционально-ориентированным методам преодоления стресса. К наиболее эффективным и простым для освоения методам (техникам) можно отнести следующие:

- метод глубокого дыхания;

- обучение прогрессирующей мышечной релаксации;

- визуализацию.

Кроме перечисленных факторов-стрессоров, важно выделять факторы, которые вызывают стрессовую реакцию, но по сути не являются стрессорам, а возникают как результат нашей интерпретации фактора как стрессора.

На самом деле наша оценка ситуации как стрессовой определяется тем, что именно значит для нас стрессор и как мы его оцениваем.

Тревогу и огорчения влекут не сами события (большинство событий), а то, как мы их оцениваем для себя. Иногда источником стрессовой ситуации может быть неадекватное убеждение (например, "Я должен быть совершенен", "Жизнь должна быть справедливой"). Педанты часто подвержены стрессу, поскольку ставят недостижимые цели.

Преодоление такого рода стрессоров относится к так называемым когнитивным стратегиям:

- Изменение неадекватного убеждения. Убеждения, что мы и окружающие должны соответствовать каким-либо стандартам, часто являются источником стрессовой реакции. Как этого избежать? Шаги:

1) отказаться от нерациональных убеждений, нереалистичных и жестких требований к себе и окружающим.

2) Обучение самовнушению (диалог с собой). Развитие позитивных, превозмогающих гнев и раздражение утверждений, например - "Я могу справиться, если составлю план", "Не раздувать из мухи слона", "Я сделаю это постепенно", "Это не трудно", "Я могу поздравить себя, если добьюсь этого", "Если это не удастся, я попытаюсь преодолеть вновь".

- Нежелательные мысли. Техники преодоления нежелательных мыслей требуют специальных навыков. Многие из них относятся к техникам самовнушения, освоенным до состояния совершенства с использованием методов визуализации (зрительного представления) наиболее трудно преодолимых стрессовых ситуаций. При овладении этим методом можно "заставить" себя мысленно остановиться в момент визуализации и сменить "декорацию". Вместе с тем, даже простой метод самовнушения и самоубеждения может помочь в избавлении от нежелательных, навязчивых мыслей ("Сейчас я изменить ничего не могу", "Подумаю об этом завтра", "Это не так страшно" и пр.).

- Самооценка - осмысление проблемы - выработка навыков управления стрессом (инокуляция стресса). Это наиболее эффективная методика управления стрессорами, так как она позволяет осознанно формировать и отношение, и выбирать стиль поведения. Самооценка - ключ к определению проблем, обусловленных стрессом. Методы самооценки могут быть разными, но важно, чтобы все они отвечали принципам: что важно именно для меня, что я могу изменить, что я не могу изменить. В выполнении самооценки помогает ведение дневников. Стрессоры записываются, регистрируются реакции на него, а в последующем проводится самоанализ и оценка: чего можно было бы избежать, что для этого необходимо и пр. Самооценка приводит к осмыслению проблемы. Отработка навыков управления стрессом - выработка умений рационального реагирования (глубокое дыхание, релаксация, когнитивные стратегии - отказ от иррациональных убеждений, самовнушение).

5. Знакомство с методом глубокого дыхания

Важной составляющей всех видов расслабляющих процедур являются упражнения с глубоким дыханием. Глубокое естественное дыхание способно принести пользу практически всем. Оно особенно облегчает жизнь людям, склонным к панике, тревоге, апатии, головным болям. Глубокое дыхание является исключительно оправданной стратегией для быстрого снижения стресса разных уровней. Глубокое дыхание является техникой, которой можно воспользоваться в любой ситуации, в любое время, для того чтобы снять эмоциональное и физиологическое напряжение, связанное со стрессом.

Грудное дыхание - поверхностный тип дыхания, свойственный большинству взрослых людей. Этот тип дыхания не способствует преодолению стресса, он быстро реагирует на чувство тревоги и раздражения учащенным, неритмичным темпом дыхательных движений.

Тренировка глубокого дыхания - помогает контролировать физиологические реакции, возникающие в ответ на стрессор.

Упражнения для тренировки глубокого дыхания:

- дыщать носом;

- поза удобная (сидя или стоя), глаза закрыты;

- ладони рук положить - одну на грудь, другую на живот;

- попробуйте дышать обычно, отмечая в какой последовательности двигаются руки на вдохе;

- попробуйте сделать вдох так, чтобы первой поднялась рука, лежащая на животе, а затем рука, находящаяся на груди.

Тренировка:

- медленный вдох через нос;

- вдох с заполнением воздухом нижних отделов легких, затем с постепенным заполнением средних, а затем верхних отделов легких. Вдох следует проводить плавно, как одно движение;

- на несколько секунд задержать дыхание;

- постепенно выдыхайте через рот, слегка втяните живот и медленно поджимайте его по мере опустошения легких. Расслабьте плечи;

- в конце вдоха слегка поднимите плечи и ключицы так, чтобы легкие можно было вновь до самых верхушек наполнить воздухом.

6. Знакомство с методом аутогенной тренировки.

Аутогенная тренировка - это один из методов психической саморегуляции, т.е. самостоятельного воздействия человека на свое эмоциональное, душевное и физическое состояние. Достигаемая с помощью аутогенной тренировки мышечная релаксация способствует более полноценному отдыху, в частности нервной системы, и управлению стрессовой реакцией.

На фоне мышечной релаксации и полудремотного состояния словесные приказы приобретают большую силу. В результате овладения техникой аутогенной тренировки можно обрести возможность внушать себе все, что разумно, полезно и необходимо для здоровья.

С помощью аутогенной тренировки и специально подобранных формул самовнушения можно оказывать влияние не только на стрессовые реакции, но на поведение, в частности вредные привычки, сдерживать тягу к сигаретам, снижать аппетит и жажду. Систематические занятия аутогенной тренировкой позволяют снизить уровень АД и уменьшить дозы лекарственных препаратов (например гипотензивных и психотропных).

Обычно во время занятия аутогенную тренировку проводит врач или сестра, обученные этой методике. Допускается использование магнитофонных записей аутогенной тренировки. Можно рекомендовать самостоятельное проведение аутогенных тренировок дома. Начинать необходимо под наблюдением врача. Первое занятие пациент проводит под контролем уровня АД и пульса.

Помещение для занятий должно быть, по возможности, звукоизолированным с комнатной температурой.

7. Десять заповедей преодоления стресса и стрессовых реакций.

1. "Стремитесь к высшей из доступных целей и не вступайте в борьбу из-за безделиц" - совет Ганса Селье.

2. Поступайте по отношению к другим так, как хотели бы, чтобы они обращались с Вами.

3. Не старайтесь сделать все и сразу.

4. Не забывайте об отдыхе. Монотонная работа утомляет, смена занятий помогает сохранить силы и здоровье.

5. Цените радость подлинной простоты жизненного уклада, избегая всего наносного, показного и нарочитого. Этим Вы заслужите расположение и любовь окружающих.

6. Прежде чем что-то предпринять в конфликтной ситуации, взвесьте свои силы и целесообразность действий.

7. Старайтесь видеть светлые стороны событий и людей. "Бери пример с солнечных часов - веди счет лишь радостных дней" - народная мудрость.

8. Если необходимо предпринять удручающе неприятное для Вас дело (разговор), не откладывайте его на "потом".

9. Даже в случае неудачи в каком-либо деле (или разговоре), старайтесь увидеть свои "плюсы". Не сосредотачивайтесь в воспоминаниях на неудачах. Старайтесь увеличить успехи и веру в свои силы.

10. Ставьте реальные и важные цели в любом деле. Научитесь поощрять себя за достижение поставленной цели.

Занятие 6.
Медикаментозное лечение артериальной гипертонии.
как повысить приверженность пациентов к лечению?

Цель 6-го занятия:

повышение знаний пациентов по основам медикаментозного лечения, формирование активного осознанного отношения пациентов к приему медикаментов для повышения приверженности к лечению.

1. Цель лечения и контроля АГ

В 1999 г. были опубликованы рекомендации экспертов ВОЗ и международного общества гипертонии (ВОЗ-МОАГ) по лечению артериальной гипертензии (АГ), на основании которых были разработаны рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов, принятые на конгрессе кардиологов России в 2001 году.

Полный текст рекомендаций можно найти на сайте www.cardiosite.ru. В приложении к данному занятию приведены выдержки из этих рекомендаций, относящиеся к лечению заболевания и особенностям выбора лечения в отдельных группах больных. Подробности по лечению пациентов с АГ можно также найти на сайте в Интернет: img/lectures-artgip-03-pic01.gifimg/lectures-artgip-Q3-pic01.gif

Цель терапии АГ - Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистых осложнений. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие, как курение, высокий уровень холестерина и, главное, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета), равно как и коррекция повышенного АД.

2. Что такое целевой уровень АД?

Целевым уровнем АД в процессе лечения, т.е. той величины АД, которая должна быть достигнута в процессе лечения у больных среднего возраста, является уровень АД менее 140 и 90 мм рт. ст.

Целевой уровень АД - это величина АД, которая должна быть достигнута в процессе лечения у больных среднего возраста.

У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст., при ХПН с протеинурией более 1 г/сут - менее 125/75 мм рт. ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым. При появлении каких-либо реакций со стороны мозга или сердца дальнейшего снижения АД добиваться не следует. Чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет достижение целевого уровня АД. В отношении сопутствующих других факторов риска также рекомендуется добиваться их эффективного контроля.

3. Каковы основные принципы эффективного контроля АГ?

Основными принципами лечения АГ являются следующие:

- строгое соблюдение рекомендаций врача;

- проведение самоконтроля АД в домашних условиях;

- умение устранять неблагоприятные факторы, провоцирующие повышение АД и осложняющие лечение;

- непрерывность лечения;

- комплексный подход, состоящий из комбинации немедикаментозных мер и медикаментозного лечения;

- умение оказывать доврачебную помощь при кризе;

- соблюдение предостережений при приеме гипотензивных лекарств, в частности не употреблять алкогольные напитки.

4. До какого уровня и как быстро нужно снижать повышенное АД?

Оптимальные уровни снижения АД. Под "оптимальным" понимается снижение АД до таких уровней, при которых уменьшается риск развития осложнений и не ухудшается кровоснабжение мозга, сердца, почек при хорошей переносимости лечения больным. Оптимальным является достижение целевых уровней АД.

Темп снижения АД до рекомендуемых нормальных цифр определяет врач, принимая во внимание особенности течения и длительность заболевания, наличие поражения органов-мишеней, сопутствующих заболеваний.

5. Что такое немедикаментозное лечение?

Немедикаментозные методы лечения следует применять всем больным АГ, независимо от степени АГ и применения медикаментозных средств.

Прекращение курения. Один из наиболее важных факторов с точки зрения профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, в первую очередь, ИБС и инсультов.

Снижение избыточной массы тела. Уменьшение избыточной массы тела сопровождается снижением АД, а также благоприятно влияет на некоторые факторы риска (сахарный диабет, гиперлипидемия, гипертрофия миокарда).

Уменьшение потребления поваренной соли. Результаты исследований показали, что уменьшение потребления поваренной соли с 10 до 5 г/сут приводит к снижению систолического АД на 4-6 мм рт. ст. Наиболее выраженный эффект при этом наблюдается у пациентов с избыточной массой тела и пожилых людей.

Уменьшение потребления алкоголя. Безопасная доза алкоголя в пересчете на чистый этанол составляет не более 30 г для мужчин (соответствует 60 мл водки, 250 мл сухого вина, 600 мл пива) и 15 г для женщин.

Комплексная коррекция диеты. Следует увеличить количество овощей и фруктов, продуктов, богатых калием, магнием и кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение животных жиров.

Увеличение физической активности. Рекомендуется быстрая ходьба, плавание в течение 30-45 минут 3-4 раза в неделю в пределах зоны безопасного пульса. Изометрические нагрузки (атлетизм) могут способствовать подъему АД.

Доказано, что на фоне применения немедикаментозных методов (снижение веса, ограничение потребления поваренной соли и др.) удается добиться некоторого гипотензивного эффекта и снизить дозы антигипертензивных препаратов, т.е. проводить лечение меньшими дозами лекарств, а следовательно уменьшить вероятность развития побочных эффектов. Сочетанное медикаментозное и немедикаментозное лечение приводит к менее выраженным побочным лекарственным эффектам.

6. Когда начинать и как долго проводить медикаментозное лечение?

(См. Приложение 5).

Лечение должно осуществляться непрерывно, а не курсами. Пациенту надо постоянно принимать лекарственные препараты и находиться под наблюдением врача. Это позволит снизить риск сердечно-сосудистых осложнений.

7. Что важно в режиме приема лекарств?

Медикаментозное лечение улучшает прогноз больного ГБ лишь в тех случаях, когда лекарственный препарат принимается регулярно и обеспечивает равномерное снижение АД на протяжении суток.

Наибольшая частота острых сердечно-сосудистых осложнений (инсульта, инфаркта миокарда, внезапной смерти) наблюдается в утренние часы - "Утренний подъем АД". В эти часы происходит резкий подъем АД, который рассматривается как пусковой механизм развития этих осложнений. В эти часы повышаются свертываемость крови и тонус артерий, в том числе и коронарных. В свете этого одним из принципов проведения антигипертензивной терапии должно быть воздействие на утренний подъем АД с целью профилактики осложнений в ранние утренние часы. Успешным предупреждением утреннего подъема АД является хорошо подобранная антигипертензивная терапия, снижающая среднесуточное АД, но если сохраняется утреннее повышение АД, необходимо подбирать антигипертензивную терапию с учетом фармакодинамики препарата таким образом, чтобы уменьшить выраженность утренних подъемов АД, опасных развитием осложнений и, в первую очередь, инсультов.

Предостережения. Часто высокое АД недооценивается в силу отсутствия болезненных ощущений. Пациенты перестают приходить к врачу и принимать выписанное лекарство. Быстро забывают полезные советы врача.

8. Какими побочными эффектами обладают лекарства?

Каждый из антигипертензивных препаратов может обладать побочным эффектом, что принимается во внимание врачом при выборе препарата (см. Приложение 5).

Тиазидовые диуретики могут снижать уровень калия в крови, оказывают некоторое отрицательное влияние на углеводный и жировой обмены, но использование малых доз практически лишено этих побочных эффектов.

Бета-блокаторы урежают частоту сердечных сокращений, могут обострить хронический бронхит и перемежающуюся хромоту.

При применении антагонистов кальция могут появиться головная боль, отеки голеней, покраснение кожных покровов.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента могут вызвать кашель.

Блокаторы альфа-рецепторов могут резко снижать давление, особенно в вертикальном положении, вследствие чего возможны слабость и головокружение.

Вероятность появления и выраженность побочного эффекта зависят от дозы: чем выше доза, тем вероятнее риск развития побочных эффектов - именно поэтому врач стремится к назначению малых доз препаратов.

Частота развития побочного эффекта и его выраженность могут различаться у препаратов, относящихся к одной группе.

При появлении на фоне приема лекарств каких-либо новых симптомов или неприятных ощущений необходима консультация лечащего врача, который определит, является ли данный симптом побочным эффектом этого препарата.

9. Какие существуют современные лекарства, снижающие АД?

Приведенная ниже информация не является обязательной для полного представления больным. Много будет непонятно или вызовет вопросы. Основная цель занятия может быть не достигнута. Поэтому рекомендуется эту информацию использовать в качестве справочного материала в случаях вопросов пациентов. Желательно изложить только общую часть, показать, что препараты обладают разными механизмами действия, могут комбинироваться, имеются абсолютные и относительные показания, что требует обязательного врачебного назначения и контроля. Трудности, которые необходимо стараться преодолеть: реализовать необходимый баланс между информированием и запугиванием, обучением самоконтролю и предостережением от самолечения.

Современные лекарственные препараты эффективно снижают АД у больных АГ, защищают органы-мишени (почки, сердце, мозг, сосуды) у больных артериальной гипертензией при длительном приеме, снижают повышенное АД в течение суток при однократном приеме.

Существует несколько современных основных классов гипотензивных препаратов:

- диуретики: гидрохлортиазид, фуросемид, хлорталидон, индапамид, клопамид, триамтерен, амилорид;

- бета-блокаторы: пропранолол, атенолол, метопролол, бисопролол, бетаксолол, надрлол, талинолол, небиволол (карведилол и лабеталол обладают также дополнительно альфа-блокирующими свойствами);

- антагонисты кальция: нифедипин, дилтиазем, верапамил, фелодипин, амлодипин, исрадипин, никардипин, лацидипин, нитрендипин;

- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: каптоприл, эналаприл, фозиноприл, периндоприл, квинаприл, лизиноприл, рамиприл, моэксиприл, трандолаприл, цилазаприл;

- блокаторы альфа-1 адренергических рецепторов: празозин, доксазозин,

- блокаторы рецепторов ангиотензина II: валсартан, ирбесартан, лозартан, эпросартан, кандесартан, телмисартан;

- препараты центрального действия, воздействующие на запасы нейромедиатора и симпатическую активность в ЦНС, в том числе селективные агонисты имидазолиновых рецепторов: моксонидин, рилменидин.

Следует отметить, что препараты центрального действия представляют собой разные химические соединения: резерпин, клонидин, метилдопа. В связи с отсутствием доказательств их влияния на прогноз жизни больных и наличием целого ряда побочных эффектов эти препараты не могут быть рекомендованы в качестве основных для длительного лечения АГ. Однако при отсутствии других гипотензивных препаратов они могут применяться.

Важным в лечении больных с АГ является выбор оптимального препарата для конкретного больного (см. таблицу в Приложении 5).

10. Комбинированная гипотензивная терапия

Монотерапия различных классов антигипертензивных препаратов эффективна лишь у части больных, в основном с мягкой и умеренной АГ.

Для избежания побочных эффектов при назначении больших доз препаратов и достижения уровня АДд < 90 мм рт. ст. целесообразно использовать комбинированную гипотензивную терапию.

В предлагаемых рациональных комбинациях препаратов преследуется цель нивелировать появившиеся побочные эффекты первоначально выбранного препарата, а также воздействовать на разные патогенетические механизмы АГ.

Наиболее рациональные комбинации антигипертензивных препаратов приведены в Приложении 5.

11. Что такое приверженность к лечению и почему она важна? Что влияет на приверженность к лечению?

Лечение - процесс обоюдный, его успешность зависит и от врача, и от самого больного, а также от особенностей назначенного медикаментозного препарата, его переносимости и побочных действий. Поэтому знание сущности заболевания, его основных причин, факторов, влияющих на его развитие и течение - необходимый компонент всего комплекса лечения. Это первый шаг к поставленной цели.

Необходимо отказаться от ложного представления о том, что лечиться нужно только тогда, когда "болит голова".

На приверженность к лечению влияют многие факторы. Более мотивированы к лечению женщины, лица пожилого возраста, лица с высшим образованием. Тяжесть заболевания (наличие жалоб, осложнений) также влияет на приверженность к лечению. Повышают степень приверженности и такие немаловажные факторы, как удобство и простота схем лечения, однократный прием в сутки препаратов, цена и пр. В каждом конкретном случае могут выявиться и индивидуальные факторы. Чем меньше причин, влияющих негативно на приверженность, тем вероятность, что больной будет принимать препараты регулярно, выше.

-----------------------------

1 Знание точных механизмов регуляции АД не является обязательным для пациента, поэтому более подробно на занятии на этом не останавливаемся.