Приложение N 5. Карта пациента, обучающегося в школе здоровья для больных артериальной гипертензией (БСК)

Приложение N 5

к приказу

от 7 октября 2004 г. N 288

Карта пациента                                           код ____________

ЛПУ _____________________________________________________________________

ФИО ___________________________________ Курс ____________________________

Адрес ______________________________ тел. _________ с__ __ по ___ 200_ г.

                                               1 контроль _______ 200_ г.

                                               2 контроль _______ 200_ г.

                                                       /--\   /--\

Дата рождения __ ______ 19__ г.     СД с ____ ____ г.  |  |   |  |

                                                       \--/   \--/

пол

Род занятий/образование _______________________________________ пенсионер

Хобби ___________________________________________________________________

Состав семьи ____________________________________________________________

Терапия	До обучения	После обучения	Через 6 месяцев	Через год
Немедикаментозная
Диуретики
Бета-блокаторы
Ингибиторы АПФ
Антагонисты кальция
Антагонисты рецепторов ангио- тензина II
Клофелин, раувольфия
Прочие
Некоторые параметры
Глюкоза крови натощак
АД
ИМТ
Окружность талии/бедер
Холестерин
Триглицериды
Число случаев за год
Госпитализаций по поводу БСК
Обращений на СМП
Обращений к участковому тера- певту (ВОП)
Дней нетрудоспособности за год
Всего
Амбулаторно в связи с БСК
В стационаре в связи с БСК
Образ жизни/Самоконтроль
Курение
Физическая нагрузка
Ведет дневник (Регулярно/иногда/никогда)

Проблемы обучения и рекомендации:

-------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------

Врач _________________________    Подпись ________