Приложение N 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Правительства Санкт-Петербурга от 28 мая 2009 г. N 67-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку

организации работы по назначению

и выплате ежемесячной доплаты к пенсии

отдельным категориям военнослужащих

и членам семей военнослужащих

в Санкт-Петербурге

(с изменениями от 28 мая 2009 г.)

                        В Отдел социальной защиты населения администрации

                        _________________________ района Санкт-Петербурга

         Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

     От ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу ________________________________________________ и

постоянно зарегистрированного в Санкт-Петербурге.

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                   (наименование, номер, кем выдан,

_________________________________________________________________________

                     дата выдачи, дата рождения)

Законный представитель __________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, документ, удостоверяющий полномочия:

________________________________________________________________________.

     наименование, номер, кем выдан, дата выдачи, адрес, телефон)

Прошу назначить мне ежемесячную доплату  к  пенсии  на  основании  Закона

Санкт-Петербурга от 05.05.2005 N 153-21 "О  доплате  к  пенсии  отдельным

категориям   военнослужащих   и    членам    семей       военнослужащих в

Санкт-Петербурге" и перечислять ее _____________________________________.

                                 (почта, кредитные организации - указать)

В случае   возникновения   обстоятельств,   влияющих   на   изменение или

прекращение ежемесячной доплаты к пенсии,   обязуюсь   сообщить   в отдел

социальной защиты населения по месту жительства в десятидневный срок.

Перечень представленных документов:

1.

2.

3.

4.

Заявление и документы ___________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

приняты __________ и зарегистрированы под N ______, ____________________.

          (дата)                                    (подпись специалиста)

                               Уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

приняты __________ и зарегистрированы под N ______, ____________________.

          (дата)                                    (подпись специалиста)