Приложение 1. Заявление

(Образец)

Приложение 1

к Положению о порядке

установления и выплаты

ежемесячной доплаты к

государственной пенсии

лицам, высвобождаемым с

государственных должностей

и государственных должностей

государственной службы

Ленинградской области

     Губернатору Ленинградской области __________________________________

     от ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

     родившегося (ейся) ________________________________________  года,

                           (число, месяц, год)

     работавшего (ей) ___________________________________________________

                      (указать последнюю должность

     ____________________________________________________________ года.

                государственной службы, дату увольнения)

     Домашний адрес: ____________________________________________________

                             (индекс, адрес)

     ____________________________________________________________________

     Телефон _________________

Заявление

     В соответствии   с   областным  законом  "О  ежемесячной  доплате  к

государственной пенсии лицам, высвобождаемым с государственных должностей

государственной службы  Ленинградской  области" от 17 октября 1997 года N

41-оз (с изменениями и дополнениями,  внесенными областным законом от  12

июля 1999  года  N  46-оз)  прошу  установить  мне  ежемесячную доплату к

назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации государственной

пенсии __________________________________________________________________

       (вид пенсии: по старости, по инвалидности, за выслугу лет и др.)

исходя из моего месячного должностного оклада на ________________________

                                                 (указать дату увольнения

________________________________________________________________________.

или достижения возраста, дающего право на государственную пенсию)

     Государственную пенсию получаю в ___________________________________

                                      (наименование органа социальной

____________________, лицевой счет N   _________________________________.

защиты населения)                     (номер пенсионного удостоверения)

     При замещении  вновь  государственной  (муниципальной) должности,  а

также при переходе на другой вид государственной пенсии или возникновении

других обстоятельств,  влекущих за собой прекращение начисления и выплаты

ежемесячной доплаты к государственной пенсии,  обязуюсь сообщить об  этом

органу, выплачивающему ежемесячную доплату к пенсии.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     а) копия трудовой книжки, заверенная кадровой службой;

     2) справка бухгалтерии о размере месячного  должностного  оклада  по

замещаемой государственной должности;

     3) справка органа социальной  защиты  населения  о  виде  получаемой

государственной пенсии и дате ее назначения.

     "____" ___________ _____ года ______________________________

                                   (подпись заявителя)