Приложение 3. Заявка на получение лицензии (для физического лица)

Приложение 3

к Положению О лицензировании

торговли товарами, облагаемыми

акцизами, на территории

Киришского района

Регистрационный N __________

от " ___" ______ 199 г.

Заявка
на получение лицензии (для физического лица)

     Заявитель _________________________________________________________

                (Ф.И.О. гражданина)

     паспорт ___________ N _______, выданный " __" _____________  199  г.

     ______________________________________________________,  проживающий

                               (кем выдан)

     по адресу _________________________________________________________

                            (адрес заявителя)

     зарегистрирован в качестве предпринимателя  _______________________

     регистрационное свидетельство N _____ от "__" _____________ 199   г.

     просит выдать лицензию на осуществление ___________________________

                                              (наименование вида

     ___________________________________________________________________

                              деятельности)

     по адресу _________________________________________________________

     на срок ___________________________________________________________

     Перечень прилагаемых к заявлению документов:

     1. ________________________________________________________________

     2. ________________________________________________________________

     3. ________________________________________________________________

     4. ________________________________________________________________

     5. ________________________________________________________________

     6. ________________________________________________________________

     7. ________________________________________________________________

     8. ________________________________________________________________

     Итого материалов на ________ листах.

     Материалы сданы            Материалы приняты "__" __________ 199 г.

     ________________________   ________________________________________

     (подпись заявителя)        (Ф.И.О., должность, подпись принявшего

                                 заявку)