Приложение 1. Заявление на получение лицензии на вид деятельности

Приложение 1

к Положению

Заявление
на получение лицензии на вид деятельности

Заявитель (юридическое лицо, физическое лицо) ИНН ______________________

                 ненужное вычеркнуть

________________________________________________________________________

     наименование юридического лица; ФИО физического лица

расположенный __________________________________________________________

               юридический адрес; место прописки физического лица

_________________________ телефон ________________ телефакс ____________

офис _____________________________________________ телефон _____________

                        адрес

зарегистрированный в ___________________________________________________

                                  место регистрации

регистрационное свидетельство N _________________ от"___"_________199__г.

вид деятельности в соответствии с Уставом ______________________________

________________________________________________________________________

состоит на учете в налоговой инспекции ___________________________ района

расчетный счет N _______________________________ в отделении ___________

___________________________________________________________________ банка

в лице _________________________________________________________________

                   ФИО руководителя, паспортные данные

просит выдать лицензию _________________________________________________

                              конкретный вид деятельности

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

по адресу ______________________________________________________________

                     место осуществления вида деятельности

на срок с ________________________ по __________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также законами, правилами и положениями, регулирующими осуществление данного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Перечень прилагаемых к заявке документов:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________

5. _____________________________________________________________________

6. _____________________________________________________________________

7. Копия платежного поручения N ____ от "___"_________ 199__г. __________

                                                             сумма в руб.

     Итого материалов на ________ листах.

     Материалы сданы                    Материалы приняты

     _______________________________    _________________________________

     подпись         ФИО заявителя      подпись           должность, ФИО

              М.П.                      Регистрационный N ____от ________