Приложение N 1а. Заявление

Приложение N 1а

к приказу

от 12 октября 1998 г. N 199

      Председателю Комитета по земельным ресурсам и землеустройству

                            Санкт-Петербурга

     Заявление принято                          От

     "____"_______ 199 __ г.                    _________________________

                                                (полное наименование юри-

                                                _________________________

                                                дического лица, ИНН, юри-

                                                _________________________

                                                дический адрес)

                                                _________________________

                                                (Фактический адрес место-

     Инв. N дела _________                      _________________________

     Входящий номер ______                      нахождения юрид.лица)

     _______________________________            _________________________

     Ф.И.О., подпись лица, принявшего           (номер регистрационного

     заявление                                  _________________________

                                                свидетельства)

                                                _________________________

                                                (адрес и место государст-

                                                _________________________

                                                венной регистрации)

                                                _________________________

                                                (телефоны)

_________________________________________________________________________

Заявление

     Прошу произвести оформление Свидетельства о праве __________________

     ____________________________________________________________________

     на земельный участок, расположенный по адресу: г. СПб ______________

     ____________________________________________________________________

                             (полный адрес)

     площадью _____________ с целевым назначением _______________________

     на основании следующих документов:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Судебные споры, аресты, залоги в отношении земельного участка

     отсутствуют.

     Ознакомлен с мерой ответственности за предоставление недостоверных

     сведений.

     "___"__________ 199 __ г.     ______________________________________

                                   (Подпись представителя юридического

                                   лица или доверенного лица)