Приложение N 4. Справка о снятии с регистрации некоторых категорий граждан

Информация об изменениях:

Распоряжением Жилищного комитета Санкт-Петербурга от 23 июня 2017 г. N 1088-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к распоряжению

Жилищного комитета

от 22 ноября 2004 г. N 192-п(с изменениями от 16 октября 2014 г.,
23 июня 2017 г.)

                                                            Форма 12

                             Справка

         о снятии с регистрации некоторых категорий граждан

 Выдана ____________________________________________________________

                     (Ф.И.О/наименование организации)

 На жилое помещение по адресу: _____________________________________

                                (наименование улицы, проспекта, др.)

 дом ____, корпус ____, квартира ____, площадь жилого(ых) помещений

 _______ кв. м.

     (заполняется для жилых помещений в коммунальных квартирах)

	Категория лиц, снятых с регистрации	Наличие (да, нет), количество	Дата(ы) снятия с регистрации	Год(ы) рождения*
1	Лица, снятые с регистрационного учета:
	1.1. В связи с осуждением к лишению свободы			X
	1.2. В связи с признанием безвестно отсутствующим			X
	1.3. По иным причинам на основании решения суда			X
2	Лица, снятые с регистрационного учета в связи с выездом в стационарные организации социального обслуживания			X
3	Несовершеннолетние лица, снятые с регистрационного учета:
	3.1. В связи с выбытием в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
	3.2. В связи с переменой места жительства
4	Лица, снятые с регистрационного учета в связи с призывом на военную службу, впоследствии не возобновившие регистрацию в данном жилом помещении			X

 М.П.                        Инспектор ОВиРУ _______________________

                          Старший инспектор ОВиРУ __________________

 ________________ 20 _____г.

       (дата выдачи)

 _____________________

 * Зачерненные поля не заполняются.