Приложение 6. Информация о финансировании и расходах водопотребления и водоотведения учреждений социальной сферы

Форма

Приложение 6

к постановлению Губернатора

Ленинградской области

от 30 декабря 1998 г. N 434-пг

Информация
о финансировании и расходах водопотребления и водоотведения
учреждений социальной сферы

Поряд- ковый номер	Пере- чень потре- бите- телей	Наиме- нова- ние постав- щика услуги	Тариф, тыс. руб.	Водопотребление		Водоотведение
				куб.метров	тыс. руб.	куб. метров	тыс. руб.
1	2	3	4	5	6	7	8

     Согласовано:

     ___________________ ________________ ___________________

     (должность)          (подпись)             (ФИО)

     N ______________________ _____________

       (номер согласования)     (дата)

                                        МП

     Срок действия согласования ___________________

     Особые условия ____________________________________________________

                    ____________________________________________________

                    ____________________________________________________

     1. Наименование абонента, субабонента системы канализации

     ___________________________________________________________________

                          (ненужное вычеркнуть)

     ___________________________________________________________________

                       (в соответствии с Уставом)

     Код _______________________________

         (заполняется при согласовании)

     2. Почтовый адрес, телефон, факс _________________________

     3. Характеристика водоснабжения абонента, субабонента:

                                   ________________________

                                   (ненужное вычеркнуть)

Вид водо- снабжения	Балан- совая при- над- леж- ность источ- ника водо- снаб- жения	Код источ- ника водо- снаб- жения	N и диа- метры вводов (в соот- ветствии с актом разгра- ничения балансо- вой при- надлеж- ности или до- говором)	Ссылка на наличие прибора учета (тип,марка) или договорной объем	Фактическое водопотребление куб.м/год (за 12 мес.)
1	2	3	4	5	6
питьевой водопро- вод
техни- ческий водопро- вод
горячее водо- снабже- ние
пар

     Условные обозначения:

     Коды источников водоснабжения:

     - система коммунального водоснабжения - СКВ,

     - собственный водозабор абонента (субабонента) из водного объекта  -

ВОД,

     - сторонний абонент - САк (САк1,...., САкn).

     4. Характеристика канализации абонента, субабонента:

                                   ________________________

                                   (ненужное вычеркнуть)

     внутриплощадочная система _________________________________________

                                       (общесплавная, раздельная,

                                            комбинированная)

NN вы- пус- ков	Адрес выпуска, диаметр (в соответствии с актом разгра- ничения балан- совой принад- лежности)	Приемник сточных вод		Бассейн канали- зация	Характеристика системы канализации - приемника сточных вод
		наименова- ние	код
					(общесплавная, бытовая и дождевая при раздельной системе)	код
1	2	3	4	5	6

     Условные обозначения:

     Коды приемников сточных вод:

     - система коммунальной канализации - СКК,

     - водный объект - ВО,

     - сторонний абонент - САк (САк1,...., САкn).

     Код системы канализации:

     - общесплавная - О,

     - бытовая сеть раздельной системы - Б,

     - дождевая сеть раздельной системы - Д.

5. Характеристика субабонентов системы водоснабжения и канализации:
(заполняется абонентом при наличии субабонентов)

N п/п	Наиме- нование адрес	Питьевая вода			Канализация				Ссылка на N и дату согласова- ния в/х баланса субабонен- та
		наличие прибор- ного учета	N и дата дого- вора с або- нен- том	объем пот- реб- ления куб. м/год	наличие прибор- ного учета	N выпус- ка або- нента в систему канали- зации СПб	N и дата дого- вора с або- нен- том	объем сбро- са куб. м/год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10