Приложение. Сводный реестр счетов за оказанную застрахованным медицинскую помощь по Территориальной программе обязательного медицинского страхования населения Ленинградской области

Приложение

к Временному положению

Форма ____ /1.5у

Сводный реестр счетов N ____
за оказанную застрахованным медицинскую помощь
по Территориальной программе обязательного медицинского
страхования населения Ленинградской области

     1. Наименование учреждения, подразделения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Вид медицинской помощи:

_________________________________________________________________________

     (посещение врача, дневной стационар поликлиники, круглосуточный

                стационар, стационар дневного пребывания)

     3. Контингент пациентов: ___________________________________________

                            (прикрепленные к медучреждению, жители других

                                       районов и городов)

     4. Реестр счетов составлен за период:

__________________________________________________

                 (месяц, год)

По- рядко- вый номер	Наименование медицинских услуг	Объем оказанной медицин- ской помощи	Средняя цена случая по Территориальной программе (рублей)	Сумма к оплате
	Итого

"__" ___________ ________ года

                Главный врач ____________________

                Главный бухгалтер _______________    Статистик _________

(место для печати)