Приложение 2. Временное положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области на 2000 год

Утверждено

постановлением Губернатора

Ленинградской области

от 10 января 2000 года N 1-пг

(приложение 2)

Временное положение
о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования на территории
Ленинградской области на 2000 год

Положение определят основные виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Ленинградской области, а также порядок расчетов с лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) в системе обязательного медицинского страхования.

1. Порядок и очередность оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области.

1.1. Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования ежемесячно осуществляет финансирование медицинской помощи населению муниципальных образований области.

1.2. Из суммы средств, выделенных для населения муниципальных образований области в соответствии с Территориальной программой Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования осуществляет оплату медицинской помощи населению муниципальных образований, оказанной в муниципальных, областных медицинских учреждениях, а также в лечебно-профилактических учреждениях иных субъектов Российской Федерации.

При этом соблюдается следующий порядок и очередность оплаты счетов ЛПУ из страховых средств муниципального образования:

1.2.1. Оплата медицинской помощи населению муниципального образования, оказанной в медицинских учреждениях иных субъектов Российской Федерации, в том числе Санкт-Петербурга.

1.2.2. Оплата медицинской помощи населению муниципального образования, оказанной в областных ЛПУ, работающих в системе обязательного медицинского страхования, находящихся в Санкт-Петербурге.

1.2.3. Оплата медицинской помощи населению муниципального образования, оказанной в ЛПУ других муниципальных образований области.

1.2.4. Оплата медицинской помощи населению, оказанной в ЛПУ муниципального образования.

1.3. Оплата экстренной медицинской помощи населению области в муниципальных и областных ЛПУ, а также в ЛПУ иных субъектов Российской Федерации осуществляется при представлении пациентом паспорта или страхового медицинского полиса. Плановая медицинская помощь населению муниципальных образований в областных ЛПУ, в ЛПУ других муниципальных образований и субъектов Российской Федерации оплачивается при наличии направления в них пациента из медицинского учреждения по месту жительства последнего за подписью лечащего врача и руководителя муниципального (областного) ЛПУ. Для осуществления проверки обоснованности оплаты счетов за лечение жителей муниципальных образований в других ЛПУ по плановой госпитализации в районах вводится единая регистрация направлений пациентов.

Муниципальные медицинские учреждения не препятствуют осуществлению права жителей области на получение консультации специалистов или лечение в областных ЛПУ, на постоянное (временное) прикрепление их для оказания медицинской помощи к другим медицинским учреждениям.

1.4. Оплата медицинской помощи населению муниципального образования по счетам медицинских учреждений иных субъектов Российской Федерации (кроме Санкт-Петербурга) производится по тарифам, действующим на территории субъекта, где оказана медицинская помощь жителям Ленинградской области.

1.5. Оплата медицинской помощи жителям области в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга осуществляется в соответствии с соглашением, заключенным между Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, в пределах действующих нормативных документов Правительства Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Министерства здравоохранения Российской Федерации.

1.6. Ведомственные медицинские службы, за которыми закреплено население муниципальных образований (город Сосновый Бор, город Шлиссельбург, город Волхов - население закреплено за железнодорожной больницей), финансируются в рамках Территориальной программы в соответствии с коэффициентами к стоимости медицинской помощи, устанавливаемыми на текущий год с учетом размеров финансирования из федерального бюджета и бюджетов муниципальных образований решением правления Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования.

Другие ведомственные ЛПУ, клиники, медицинские центры, больницы федерального подчинения работают в рамках Территориальной программы в соответствии с решением правления Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования, которое выносится ежегодно по представлению комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области и администраций муниципальных образований, с установлением коэффициента к стоимости медицинских услуг. Медицинская помощь населению области в клиниках Санкт-Петербурга, включенных в систему обязательного медицинского страхования Ленинградской области, оплачивается по тарифам областных ЛПУ.

1.7. Медицинская помощь жителям иных субъектов Российской Федерации, оказанная в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях области, оплачивается Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования.

2. Порядок расчетов за медицинскую помощь на территории Ленинградской области в системе обязательного медицинского страхования

2.1. Муниципальные ЛПУ, областные ЛПУ, ЛПУ и клиники Санкт-Петербурга, включенные в систему обязательного медицинского страхования, за лечение больных из других районов выставляют реестры счетов для оплаты медицинской помощи населению области (в разрезе муниципальных образований) в соответствии с тарифами на медицинские услуги, утвержденными межведомственной комиссией по вопросам обязательного медицинского страхования. Кроме реестра счетов по пациентам из других районов и городов муниципальные и областные учреждения здравоохранения направляют поименный реестр пациентов, с указанием номера направления из ЛПУ в случае планового их лечения, по форме, утвержденной межведомственной комиссией по вопросам обязательного медицинского страхования, в расчетное подразделение Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования.

2.2. Медицинская помощь жителям муниципальных образований в муниципальных медицинских учреждениях области в рамках Территориальной программы оплачивается расчетным подразделением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования после проведенной первичной медико-экономической экспертизы, в пределах плановых средств, выделенных по подушевому нормативу, за вычетом сумм, указанных в пунктах 1.2.1 - 1.2.3 настоящего Временного положения, в следующем порядке:

2.2.1. В виде авансирования медицинской помощи в сумме до 50 процентов размера подушевого норматива на застрахованное население муниципального образования.

2.2.2. В виде окончательного расчета по представленному муниципальными ЛПУ реестру счетов за отчетный период, составленному по форме, утвержденной межведомственной комиссией по вопросам обязательного медицинского страхования.

2.3. По окончании отчетного периода (месяц, квартал) Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования:

2.3.1. Представляет медицинским учреждениям муниципального образования информацию о расходовании страховых средств на оплату медицинской помощи согласно пунктам 1.2.1 - 1.2.4 настоящего Временного положения.

2.3.2. Производит сверку оплаты счетов за лечение жителей муниципального образования в других ЛПУ.

2.3.3. Определяет остаток финансовых средств за отчетный период из суммы подушевого финансирования населения муниципального образования на основании сводного реестра счетов, представляемого ЛПУ по форме (прилагается) в разрезе служб поликлиник и стационаров.

2.4. Не допускается:

расходование страховых средств подушевого финансирования медицинской помощи населению муниципального образования, в том числе свободного их остатка, на финансирование медицинской помощи населению других территорий, в том числе оказанной им в местных медицинских учреждениях;

расходование остатка страховых средств на погашение долгов перед ЛПУ за предыдущие годы;

расходование страховых средств руководством ЛПУ, администрацией муниципального образования на возмещение дефицита бюджетных средств, финансирование служб и видов медицинской помощи вне рамок Территориальной программы.

2.5. Остаток страховых средств от плановой суммы финансирования медицинской помощи населению муниципального образования расходуется на обеспечение деятельности муниципальных медицинских учреждений в соответствии с комиссионным решением (по представлению руководителя органа управления здравоохранением), утвержденным правлением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования в следующем порядке:

2.5.1. Комиссия в районе создается из равного представительства сторон:

главные врачи ЛПУ;

представители филиала Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования;

представители страховых медицинских организаций;

представитель комитета профсоюза работников здравоохранения Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

2.5.2. Приоритетными направлениями расходования резерва (остатка) страховых средств являются:

финансирование профилактических мероприятий;

закупка медикаментов и расходных материалов;

закупка продуктов питания для пациентов стационара;

поощрение отдельных работников служб в системе обязательного медицинского страхования, за исключением случаев использования остатка средств на надбавки, доплаты всем специалистам;

другие направления финансирования ЛПУ по работе в системе обязательного медицинского страхования, не противоречащие действующему порядку.

Решение комиссии представляется на рассмотрение и утверждается правлением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования.

2.6. Финансирование медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области:

2.6.1. Способы оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи:

оплата по среднедушевому нормативу на застрахованного жителя, прикрепленного к семейному врачу, терапевтическому и педиатрическому участкам;

оплата специализированной медицинской помощи по сводным реестрам счетов по дифференцированным тарифам одного посещения в разрезе медицинских служб;

оплата оказанных медицинских услуг по выставленным сводным и лицевым реестрам (для осуществления межрайонных взаиморасчетов и расчетов с субъектами Российской Федерации) согласно следующему варианту формирования стоимости лечения пациента:

стоимость  по  тарифу  одного  х  количество посе-  =  стоимость  лечения

посещения по профилю службы и     щений по факту       пациента;

типу  медицинского учреждения

(муниципальное, ведомственное

или областное)

оплата дневного стационара в поликлинике по выставленным реестрам законченного случая лечения по тарифу, сформированному следующим образом:

стоимость  по  тарифу  одного  х  срок лечения па-  =  стоимость  лечения

посещения по профилю службы и     циента               пациента;

типу  медицинского учреждения

(муниципальное, ведомственное

или областное)

оплата по месячному нормативу затрат по сметам (областные консультативные поликлиники).

2.6.2. Оплата стационарных услуг:

оплата за оказанные медицинские услуги производится по законченному случаю лечения по тарифам, сформированным следующим образом:

стоимость по тарифу койко/дня  х  срок лечения па-  =  стоимость  лечения

по  профилю службы и типу ме-     циента               пациента;

дицинского  учреждения (муни-

ципальное,  ведомственное или

областное)

Оплачиваются случаи лечения с отклонениями +/-15 процентов рекомендованного для данной службы срока лечения пациента по типам медицинских учреждений. По более коротким случаям оплата производится по фактической продолжительности госпитализации. Случаи, превышающие 15 процентов рекомендуемых сроков лечения по данной службе индивидуально оговариваются лечебным учреждением со специалистами, проводящими медико-экономическую экспертизу. В целях исключения задержки оплаты основных реестров составляются отдельные полицевые реестры.

2.7. Медицинские учреждения обязаны вести учет средств обязательного медицинского страхования отдельно от других источников финансирования. Реестры счетов формируются в ЛПУ раздельно:

по жителям муниципального образования;

по жителям других муниципальных образований области;

по жителям иных субъектов Российской Федерации, в том числе Санкт-Петербурга.

Областные ЛПУ формируют реестры в разрезе страховых медицинских организаций и муниципальных образований области.

2.8. Медицинские учреждения утверждают каждой службе планируемый объем медицинской помощи и прогнозируемый объем финансирования с учетом квалификационных категорий служб, утвержденных при аккредитации в соответствующей комиссии комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области.

Объемы медицинской помощи поликлинических и стационарных служб рассчитываются в соответствии со среднестатистическими данными работы за последние два года, без учета объемов работы по "бюджетным" пациентам и пациентам из других районов и городов области и объемов платных, договорных медицинских услуг, в соответствии с балансом рабочего времени специалистов и нормативами их нагрузки и действующими приказами Минздрава России и комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области по нормированию труда соответствующих служб.

2.9. Для проведения внутриучрежденческого распределения финансовых средств между службами ЛПУ к базовому среднему тарифу на медицинскую помощь муниципальных и областных ЛПУ устанавливаются квалификационные коэффициенты финансирования служб по следующей схеме:

Муниципальные медицинские учреждения:

     высшая квалификационная категория    - 1,20

     первая квалификационная категория    - 1,10

     вторая квалификационная категория    - 1,00

     третья квалификационная категория    - 0,80

     нелицензированная служба             - 0,70.

     Областные медицинские учреждения:

     высшая квалификационная категория    - 1,10

     первая квалификационная категория    - 1,00

     вторая квалификационная категория    - 0,90

     третья квалификационная категория    - 0,80.

Для расчета квалификационных коэффициентов за 1,0 приняты первая категория областных ЛПУ и вторая категория муниципальных ЛПУ.

2.10. Учет и отчетность за подушевое финансирование в системе обязательного медицинского страхования осуществляется согласно статистической отчетности, утвержденной Минздравом России и Госкомстатом России.

2.11. Ведомственный контроль качества медицинской помощи в медицинских учреждениях на территории Ленинградской области осуществляется в соответствии с Положением о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации (приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации от 24 октября 1996 года N 363/77) и приказами комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области.

2.12. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области осуществляется экспертами страховых медицинских организаций при наличии надлежащего сертификата, в соответствии с частью 4 приложения 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24 октября 1996 года N 363/77 и Положением о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации.

2.13. Не допускается передача первичной медицинской документации пациентов (истории болезни, амбулаторные карты, регистрационные журналы, другая первичная документация) за пределы медицинских учреждений области, а также доступ должностных лиц других организаций к медицинской документации пациента без его согласия, за исключением случаев, оговоренных действующим законодательством Российской Федерации.