Приложение 3. Отчет о централизованной поставке лекарственных средств и изделий медицинского назначения за счет средств территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Ленинградской области

Приложение 3

к Положению о порядке организации

централизованного лекарственного

обеспечения медицинских учреждений,

работающих в системе обязательного

медицинского страхования

Ленинградской области, в рамках

территориальной программы

обязательного медицинского

страхования населения

Ленинградской области

_______________________

наименование поставщика

Отчет
о централизованной поставке лекарственных средств
и изделий медицинского назначения за счет средств
территориальной программы обязательного медицинского
страхования населения Ленинградской области
за период с __ 200 __ года по ___ 200 __ года

По- ряд- ко- вый но- мер	Наименование лекарственных средств	Единица измерения	Цена	Всего поставлено		В том числе по медицин- ским учреждениям
						наименова- ние меди- цинского учреждения		наименова- ние меди- цинского учреждения
				коли- чест- во	стои- мость (руб- лей)	коли- чест- во	стои- мость (руб- лей)	коли- чест- во	стои- мость (руб- лей)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	Всего	х	х
	Суммарная квота на период	х	х	х		х		х
	Отклонения	х	х

Сумма поставки ___________________________________

                        (прописью)

Генеральный директор _________

Главный бухгалтер ____________

(место для печати)