Приложение 1. Заявка на централизованную поставку лекарственных средств и изделий медицинского назначения за счет средств территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках

Приложение 1

к Положению о порядке организации

централизованного лекарственного

обеспечения медицинских учреждений,

работающих в системе обязательного

медицинского страхования

Ленинградской области, в рамках

территориальной программы

обязательного медицинского

страхования населения

Ленинградской области

________________________

(плановая, экстренная)*

Наименование и реквизиты                                "Поставщик"

медицинского учреждения,                                _____________

составившего заявку                                     _____________

_______________________                                 _____________

_______________________                                 _____________

_______________________

_______________________

                      Заявка N _____ ___________ **

                                 (дата)

          на централизованную поставку лекарственных средств и

             изделий медицинского назначения за счет средств

          территориальной программы обязательного медицинского

                          страхования в рамках

___________________ _________ _______ на _________ месяц 200 ___ года

(квоты, аванса)***  (сумма)

Поряд- ковый номер	Наименование лекарственных средств и изделий медицинского назначения	Единица измерения	Коли- чество	Цена за единицу измерения (рублей)	Стоимость (рублей)

     Итого _____________________________

           (сумма прописью)

     Главный врач _______________

     Главный бухгалтер __________

     (место для печати)

Примечания:

*) указывается вид заявки (плановая, экстренная); на каждый вид делается одна заявка;

**) заявки нумеруются по году, по поставщику;

***) указывается источник: квота либо согласованная сумма аванса; на каждый вид делается одна заявка.