Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 3. Социальная карта пациента
Приложение N 3
К распоряжению Комитета
по здравоохранению
(Наименование учреждения)
Социальная карта пациента
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Год рождения ________
полных лет ________
Домашний адрес ____________________________________ тел. ________________
Телефон отдельный, спаренный, блокированный, АВУ. _______________________
Семейное положение: замужем (женат), вдова (вдовец), холост, разведен
(подчеркнуть)
Инвалидность: I, II, III гр. по ____________________________ заболеванию.
Льготы: УВОВ, ЖБЛ, труд в годы ВОВ, другие льготы (подчеркнуть)
Образование ________________ профессия _____________ стаж работы ________
Размер пенсии ___________________
Сведения о родственниках
| Ф.И.О. | Родство | Домашний адрес | Телефон |
| ------------------- | ------------- | ---------------------- | ---------- |
Проживают совместно: да/нет (подчеркнуть)
Внутрисемейные отношения: хорошие, удовлетворительные, плохие, очень
плохие (подчеркнуть)
Жилье: благоустроенное/неблагоустроенное
Наличие собственной комнаты: да/нет
Субъективная оценка здоровья (подчеркнуть)
| Физическое состояние |
Психологическое состояние |
Активность | Подвижность |
| Хорошее Удовлетворит. Плохое Очень плохое |
Активен Апатичен Спутон. сознание Ступор |
Ходячий Ходит с пом. Сидячий Лежачий |
Полная Ограниченная Очень ограничен. Неподвижность |
| Недержание | Зрение | Слух |
| Нет Иногда Обычно мочи Мочи, кала |
Не снижено Снижено незначительно Снижено незначительно Слепой |
Не снижен Снижен незначительно Снижен значительно Глухой |
Способность к самообслуживанию снижена на ______%.
Сведения о социальной помощи
Состоит на обслуживании в РЦСОН на специализированном отделении,
отделении социально-бытовой помощи (да/нет);
Была оказана материальная помощь в течении последнего года (да/нет);
Посещал(а) отделение дневного пребывания (да/нет);
Посещал(а) социальную столовую (да/нет);
Нуждается в использовании ходунков, трости, инвалидной коляски и т.д.
(подчеркнуть, добавить).
Заключение: (Социальный статус пациента: инв., проживание и т.д.
Потребность в социально-экономической помощи, во вспомогательных
средствах, степень социальной зависимости и т.д.)