Приложение N 1. Карта оценки способности пациента к самообслуживанию (в стационаре или дневном стационаре)

Приложение N 1

К распоряжению Комитета

по здравоохранению

от 15 декабря 2005 г. N 468-р

(Наименование учреждения __________)

Карта оценки способности пациента к самообслуживанию
(в стационаре или дневном стационаре)

          Ф.И.О. _____________________________________ Пол ж/м

    Возраст ________________

    Дата заполнения ____________

N п/п	Наименование вопросов	Оценка в баллах
		до госпи- тализации			после госпита- лизации
	Может ли пациент самостоятельно без посторонней помощи и наблюдения:	0	0,5	1	0	0,5	1
1	Пользоваться общественным транспортом
2	Передвигаться в квартире
3	Вставать с кровати
4	Поворачиваться в кровати
5	Одеваться/раздеваться (нижнее белье, чулки/носки, верхнюю одежду, головной убор)
6	Приготовить еду
7	Разогреть еду
8	Покупать продукты (спускаться/подниматься по лестнице, преодолевать другие препятствия)
9	Принимать пищу (пользоваться столовыми приборами)
10	Мыться ванной/под душем (вымыть все тело, волосы, пользоваться мочалкой)
11	Умываться, чистить зубы, бриться
12	Обмывать промежность
13	Ходить в туалет (пользоваться туалетной бумагой)
14	Убирать помещение, квартиру, комнату и т.п.
15	Пользоваться телефоном
16	Принимать лекарства
17	Пользоваться слуховым аппаратом
18	Ориентируется пациент во времени (год, месяц, число, место пребывания)
19	Контролировать мочеиспускания
20	Назвать в течение 1 минуты: 10 животных 10 плодов 10 городов 10 растений цветов (за ответы начисляется: менее 15 = 1; 20-35 = 0,5; 35-40 = 0)

(Инструкция по заполнению анкеты оценки снижения
способности к самообслуживанию)

Гериатрическая оценка пациента осуществляется медицинской сестрой совместно с врачом-гериатром для планирования объема медико-социальной реабилитации в условиях стационара или дневного стационара и разработки плана сестринского ухода за пациентом. Расчет снижения способности к самообслуживанию (из анкеты).

По результатам опроса пациента в заключении (ниже таблицы) определяется критерий повседневной жизнедеятельности или способность пациента к самообслуживанию:

    X% = N х 5; где Х% - способность к самообслуживанию;

                    N - число баллов, которые набрал пациент.

Вывод:

- способность к самообслуживанию сохранена

- способность к самообслуживанию снижена (на 25%; на 50% и т.д.)

Для амбулаторной службы

3 стр. мед. карты амбулаторного гериатрического пациента

        ___________________________________________________

                     (наименование учреждения)

Дата "__"__________________ 200_ г.

Карта оценки способности пациента к самообслуживанию

N п/п	Виды повседневной деятельности	Оценка в баллах
		0 (может самосто- ятельно)	0,5 (час- тично может)	1 (самосто- ятельно не может)
1.	Уборка квартиры (мытье окон, пола, стирка белья и т.
2.	Покупка продуктов питания (ходит в магазин, передвигается по лестни- це, приносит продукты и т.п.)
3.	Пользование общественным транспортом
4.	Приготовление пищи
5.	Прием ванны или душа
6.	Одевание и раздевание
7.	Посещение туалета
8.	Способность сидеть в постели, вста- вать с кровати
9.	Способность самоконтроля за удержа- ние мочи и кала
10.	Прием пищи

Инструкция по заполнению

% ограничения способности к самообслуживанию = сумме баллов x 10 =

Нарушение слуха (нет, умеренное,       Нарушение зрения (нет, умеренное,

значительное)                          значительное)

Тест: назвать в течение                назвать в течение 1 минуты:

1 минуты: - 10 животных _____,         - 10 плодов _____

назвать в течение 1 минуты:            назвать в течение 1 минуты:

- 10 городов _____,                    - 10 цветов _____

                              Сумма баллов:

Память снижена (незначительно,         Чувство тревоги, одиночества

умеренно, значительно)                 (да, нет, иногда).

В месте и времени ориентирован         Фон настроения снижен (да, нет,

(да, нет)                              иногда, часто).

Критичен к своему состоянию            Интерес к жизни сохранен (да, нет)

(да, нет, не всегда)

4 стр. медицинской карты

амбулаторного гериатрического пациента

    Цель посещения учреждения

_________________________________________________________________________

    Пришел   (самостоятельно,  в  сопровождении  родственников,  соц.

работника, соседей)

    Установка на выздоровление положительная (да, нет)

    Проживает (подчеркнуть): самостоятельно, с супругом, в семье

_________________________________________________________________________

    Размер пенсии ________________________  не работает с ___________ лет

    Вспомогательные средства   (подчеркнуть):   очки,  слуховой  аппарат,

съемные  зубные   протезы,   трость,   костыли,   ортопедическая   обувь,

ортопедический корсет ___________________________________________________

    Последнее стационарное лечение (дата,  учреждение, основной диагноз):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Частота вызова врача на дом (в среднем за год):

_________________________________________________________________________

    Частота обращения в неотложную мед. помощь (в среднем за год):

_________________________________________________________________________

    Вредные привычки (подчеркнуть):  курение ___________________________,

алкоголь ____________________________

    Гуляет ежедневно,  еженедельно,  редко, не выходит из квартиры ______

(месяцев, лет)

    Питание: - мясо, рыба (ежедневно, еженедельно, редко, очень редко);

    - молочные продукты (ежедневно, еженедельно, редко, очень редко);

    - овощи (ежедневно, еженедельно, редко, очень редко);

    - фрукты (ежедневно, еженедельно, редко, очень редко);

    Переломы в  анамнезе (указать возраст,  локализацию,  причину и место

падения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________