Приложение N 3. Заявления о временном устройстве ребенка или о согласии на усыновление ребенка

Приложение N 3

к распоряжению Комитета по

здравоохранению администрации

Санкт-Петербурга

от 23 мая 2000 г. N 184-р

                                 Главному врачу учреждения N

                                 от Ф.И.О. (полностью)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                    число, месяц, год, место рождения

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                              место жительства

                                 (телефон)_______________________________

                                 ________________________________________

                                    паспорт: серия, N, когда и кем выдан

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                             семейное положение

Заявление

Я, (фамилия, имя, отчество), даю согласие на усыновление моего ребенка (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) любой семьей.

Правовые последствия передачи ребенка на усыновление мне разъяснены.

Претензий по факту усыновления предъявлять не буду.

                                       Дата:              Подпись

     Подпись руки   и   данные  паспорта  гражданки  (гражданина)  Ф.И.О.

(полностью) заверяем.

     3 подписи

Главный врач                               подпись (Ф.И.О.)

___________________                        _____________________

___________________                        _____________________

круглая печать

                                 Главному врачу учреждения N

                                 от Ф.И.О. (полностью)

                                 _______________________________________

                                 _______________________________________

                                  число, месяц, год, место рождения

                                 _______________________________________

                                 _______________________________________

                                     место прописки (регистрации)

                                 _______________________________________

                                 _______________________________________

                                    место жительства (телефон)

                                 _______________________________________

                                 _______________________________________

                                  паспорт: серия, N, когда и кем выдан

                                 _______________________________________

                                 _______________________________________

                                           семейное положение

Заявление

Прошу принять моего ребенка (фамилия, имя, отчество), родившегося (число, месяц, год рождения), в дом ребенка сроком на 6 месяцев.

Причина: ...

Обязуюсь своевременно сообщать администрации дома ребенка об уважительных причинах непосещения ребенка в доме ребенка (болезнь, арест, изменение места жительства и другие).

Я предупреждена о том, что если в течение 6 месяцев не буду посещать ребенка и принимать участие в его воспитании, то в соответствии со ст.130 СК РФ он может быть усыновлен без моего согласия.

В этом случае претензий по факту усыновления предъявлять не буду.

Правовые последствия передачи ребенка на усыновление мне разъяснены. Дата: Подпись

Подпись руки и данные паспорта гражданки (гражданина) Ф.И.О. (полностью) заверяю.

Главный врач                           подпись (Ф.И.О.)

____________________                   _____________________

дата

круглая печать