Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (сертификата) от юридического (физического) лица

Приложение N 2

к приказу

от 19 мая 2000 г. N 128

В отдел лицензирования и аккредитации

медицинской и фармацевтической

деятельности областного комитета по

здравоохранению

193024, С.-Петербург, Невский пр., д. 113

Заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
(сертификата) от юридического (физического) лица.

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     (указываются реквизиты сертификатов, лицензии и номера бланков)

     Основание на   переоформление    лицензии    (сертификата)    нужное

подчеркнуть:

     - преобразование юридического лица;

     - изменение наименования юридического лица;

     - изменение места нахождения юридического лица;

     - изменение места осуществления медицинской деятельности;

     - невозможность использования документа, подтверждающего наличие ли-

цензии, в связи с его порчей или утратой;

     Организационно-правовая лицензиата:

     старая

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     новая

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     Наименование лицензиата:

     старое

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     новое

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     Место нахождения лицензиата:

     старое

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     новое

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     Место осуществления медицинской (фармацевтической) деятельности:

     старое

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     новое

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     Дата наступления обстоятельств,  повлекших за собой  переоформление

документа, подтверждающего наличие лицензии, сертификата

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     Дата подачи заявления______________________________________________

     Руководитель организации

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                             (подпись, ФИО)

     Главный бухгалтер

________________________________________________________________________

                             (подпись, ФИО)

     Ф.И.О. доверенного лица,  подающего заявление (реквизиты  документа,

удостоверяющего личность доверенного лица):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     Ф.И.О. и подпись специалиста, принявшего заявление

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________