Приложение 11. Акт об аннулировании разрешения на выброс

Приложение 11

к Временному положению о порядке

установления нормативов допустимых

выбросов загрязняющих веществ в

атмосферный воздух и выдачи разрешений

на выброс загрязняющих веществ в

атмосферный воздух

Правительство Санкт-Петербурга
Комитет по природопользованию, охране окружающей среды
и обеспечению экологической безопасности

Санкт-Петербург, Каменноостровский пр., 5/3 тел. 232-83-69 факс 232-51-62

                                                              "Утверждаю"

                                                    Председатель Комитета

                                               _____________ Д.А. Голубев

                                                "___"___________ 200__ г.

                                   Акт

                  об аннулировании разрешения на выброс

     Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, что разрешение

на выброс загрязняющих веществ в атмосферный воздух,  выданное  Комитетом

по   природопользованию,   охране   окружающей   среды   и    обеспечению

экологической безопасности Администрации Санкт-Петербурга "__"___________

200__ г.,

регистрационный номер N ____________

_________________________________________________________________________

                 (природопользователь - полное наименование)

_________________________________________________________________________

                (район, юридический адрес, фактический адрес)

     аннулируется.

     Причины аннулирования разрешения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Одновременно аннулируются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительные требования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Вопрос о возобновлении действия разрешения может быть рассмотрен при

условии:

_________________________________________________________________________

                            (с указанием срока)

Начальник отдела

экологического нормирования  __________________     _____________________

                                 (подпись)                  (Ф.И.О.)

С вышеизложенным ознакомлен представитель природопользователя

___________________   __________________  _______________________________

    (должность)            (подпись)                  (Ф.И.О.)

"___"_________ 200__ г.