Приложение N 2

Приложение N 2

к распоряжению Комитета

по здравоохранению

от 2 февраля 2006 г. N 38-р

Начальнику управления

по организации медицинской помощи

взрослому населению

и санаторно-курортной помощи

Пятериченко И.А.

Копия: директору СПб ГУЗ

"МедФармИнфоЦентр"

Петрову В.П.

    Прошу включить (исключить) информацию в Региональном Регистре льготных

категорий жителей Санкт-Петербурга по прилагаемой форме.

    Приложение на ___ листах.

Руководитель организации (ЛПУ)                             ФИО

                                             МП

    Форма заявки от ЛПУ

Форма предоставление# заявки от ЛПУ
на включение в Региональный Регистр льготных категорий

ОГРН ЛПУ

Наименование ЛПУ (структурного подразделения)

Таблица 1

Фамилия	Имя	Отче- ство	Номер полиса ОМС	Серия полиса ОМС	Пол	Дата рож- дения	Документ, удостове- ряющий личность	Серия Док-та	Номер Док-та	Адрес реги- стра- ции	Адрес факти- ческий	Код кате- гории льготы	Тип льготы	Конта- ктный теле- фон	Дата заявки
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

Поля 1-7 заполняются на основе данных, имеющихся в медицинской карте пациента;

Поля 8-11 заполняются при предъявлении паспорта пациента

Поля 12-13 заполняются со слов пациента по желанию

Поля 14-15 заполняются в соответствии с кодификатором

Поле 16 заполняется в день первоначального обращения пациента, уже имеющего диагноз, в соответствии с Законом Санкт-Петербурга N 487-73, либо в день установления врачом ЛПУ соответствующего диагноза.

Форма предоставление заявки от ЛПУ
на исключение из Регионального Регистра льготных категорий

ОГРН ЛПУ

Наименование ЛПУ (структурного подразделения)

Таблица 2

Фамилия	Имя	Отче- ство	Номер полиса ОМС	Серия полиса ОМС	Пол	Дата рож- дения	Документ, удостове- ряющий личность	Серия Док-та	Номер Док-та	Адрес реги- стра- ции	Адрес факти- ческий	Конта- ктный теле- фон	Тип льготы	Код кате- гории льготы	Дата исклю- чения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

Поля 1-15 заполняются аналогично Таблице 1

Поле 16 - заполняется в день открепления пациента от ЛПУ либо снятия диагноза, в соответствии с Законом Санкт-Петербурга N 487-73.