Приложение. Наградной лист

Приложение

к постановлению Правительства

Санкт-Петербурга

от 17 апреля 2006 г. N 403

Наградной лист

_________________________________________________________________________

                       (наименование награды)

_________________________________________________________________________

                       (наименование награды)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                                  (точное наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол _________________________ 4. Дата рождения _______________________

5. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Наличие государственных наград _______________________________________

_________________________________________________________________________

9. Наличие ведомственных наград и поощрений _____________________________

_________________________________________________________________________

10. Домашний адрес ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Общий стаж работы _____________ Стаж работы в отрасли _______________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

12. Трудовая деятельность в отрасли:

Месяц и год поступления и ухода	Должность, организация	Местонахождение организации
-----------------------	-------------------	---------------------------

     13. Характеристика представляемого к награде с указанием  конкретных

заслуг за последние три года

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Кандидатура ______________________________________ рекомендована

_________________________________________________________________________

Руководитель организации    ________________     ________________________

                                (подпись)          (расшифровка подписи)

Согласовано:

Глава администрации

___________________ района Санкт-Петербурга

________________    _________________________

   (подпись)          (расшифровка подписи)

Начальник отраслевого отдела

администрации __________________ района Санкт-Петербурга

________________    _________________________

   (подпись)          (расшифровка подписи)