Приложение. Подписной лист

Приложение

к областному закону

"О референдуме Ленинградской области"

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой  проведения  референдума  Ленинградской  области с вопросом

(вопросами) "____________________________________________________________

_____________________________________________________________________"  и

зарегистрированную ______________________________________________________

          (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

     Регистрационное свидетельство N ____ выдано "___"______________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - день, месяц)	Адрес места жи- тель- ства	Паспорт или заменяющий его документ (серия, номер, дата выдачи)	Подпись	Дата внесения подписи

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                         (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

серия, номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

_________________________________________________________________________

собиравшего подписи)

                                            _____________________________

                                             (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы: __________________

                                                 (Фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

адрес места жительства, серия, номер, дата выдачи паспорта или заменяющего

_________________________________________________________________________

его документа лица, собиравшего подписи)

                                            _____________________________

                                             (подпись и дата ее внесения)