Приложение. Подписной лист

Приложение

к областному закону

"О местном референдуме

Ленинградской области"

(от 24 мая 2001 г. N 31-оз)

Подписной лист

_________________________________________________________________________

 (наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей

                    участников местного референдума)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения местного референдума с вопросом (вопросами):

"________________________________________________________________________

________________________________________________________________________"

и зарегистрированную ____________________________________________________

          (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

     Регистрационное свидетельство N ____ выданное "___"______________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - день, месяц)	Адрес места жи- тель- ства	Паспорт или заменяющий его документ (серия, номер, дата выдачи)	Подпись	Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения)

_________________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

_________________________________________________________________________

собиравшего подписи)

                                            _____________________________

                                             (подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер, дата

выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                            _____________________________

                                             (подпись и дата ее внесения)