Приложение 1. Заявление на включение в список граждан - получателей мер социальной поддержки по жилищному обеспечению в году

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ленинградской области от 23 января 2014 г. N 8 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку...
(с изменениями от 23 января 2014 г.)

(Форма)

Главе администрации муниципального образования

от

,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт

,

(серия, номер, кем и когда выдан)

проживающего (проживающей) по адресу:

,

номер телефона

Заявление на включение в список граждан - получателей мер социальной поддержки

по жилищному обеспечению в

году

Прошу включить меня и членов моей семьи

(супруга (супруг), родители, дети)

в список граждан - получателей мер социальной поддержки по жилищному обеспечению. Формой предоставления мер социальной поддержки избираю

(предоставление жилого помещения по договору социального найма; предоставление единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения - нужное указать)

На дату подписания настоящего заявления на учете нуждающихся в жилых помещениях я (супруга (супруг), родители, дети) состою (состоим) в администрации

(наименование муниципального образования)

с "

"

20

года. Номер общей очереди

, номер льготной очереди

.

Льготная очередь

.

(наименование льготной очереди)

Состав семьи:

супруга (супруг)

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспортные данные:

(серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

зарегистрирована (зарегистрирован) по адресу:

дети:

1)

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспортные данные:

,

(серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу:

2)

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспортные данные:

,

(серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу:

родители:

1)

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспортные данные:

(серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу:

,

2)

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспортные данные:

(серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу:

.

Я отношусь (не отношусь), супруга (супруг) относится (не относится), родители относятся (не относятся), дети относятся (не относятся) к следующим категориям граждан, имеющих право на обеспечение жилыми помещениями вне очереди:

граждане, страдающие тяжелыми формами хронических заболеваний, согласно

перечню, установленному Правительством Российской Федерации;

граждане, жилые помещения которых признаны в установленном порядке

непригодными для проживания и ремонту или реконструкции не подлежат.

Я (члены семьи) проживаю (проживаем):

по договору социального найма

имеем в собственности

(характеристика жилого помещения: адрес, количество комнат, общая площадь,

жилая площадь, отнесение к специализированному жилищному фонду)

Заявитель

"

"

20

года

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Члены семьи*

"

"

20

года

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

"

"

20

года

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

"

"

20

года

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Дата принятия заявления**: "

"

20

года

(должность)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Место печати

* За несовершеннолетних детей расписываются родители.

** Отметка о принятии заявления делается сотрудником администрации муниципального образования.