Приложение 3. Образец письма и формы предоставления информации

Приложение 3

Утверждено

распоряжением Комитета

по здравоохранению

от 20 февраля 2006 г. N 63-р

Образец письма

Начальнику управления по организации

медицинской помощи взрослому населению

и санаторно-курортной помощи

Пятериченко И.А.

Копия:

директору СПбГУЗ

"МедФармИнфоЦентр"

Петрову В.П.

Прошу включить (исключить, изменить информацию) в справочнике амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга по прилагаемой форме.

Прошу включить (исключить, изменить информацию) в регистр врачей и фельдшеров, имеющих право на выписку льготных рецептов по прилагаемой форме.

Приложение на __ листах.

Главный врач

ФИО

МП

Начальнику управления по организации

работы фармацевтических учреждений

и предприятий

Богдановой Т.В.

Копия:

директору СПб ГУЗ

"МедФармИнфоЦентр"

Петрову В.П.

Прошу включить (исключить, изменить информацию) в справочнике фармацевтических организаций, имеющих право работы по дополнительному лекарственному обеспечению жителей Санкт-Петербурга по прилагаемой форме.

Приложение на __ листах.

Руководитель организации

ФИО

МП

Форма предоставление информации в справочник ЛПУ

ОГРН

Наименование ЛПУ

Поч- то- вый ин- декс

Почтовый адрес (населенный пункт - улица - номер дома)

Главный врач

Главный бухгалтер

Теле- фон

Факс

Адрес эл. почты

Дата включе- ния\ис- ключения из спра- вочника

ЛПУ

(крат- кое)

(полное)

- номер корпуса/ строения)

Фами- лия

Имя

Отче- ство

Фами- лия

Имя

Отче- ство

Форма предоставление информации в справочник
фармацевтических организаций (ФО)

ОГРН

Наименование организации

Поч- то- вый ин- декс

Почтовый адрес (населенный пункт - улица - номер дома (владение) - номер корпуса/ строения)

Руководитель (зав. аптекой, пунктом)

Главный бухгалтер

Теле- фон

Факс

Адрес эл. почты

Дата начала (окончания) действия полномочий

ФО

(крат- кое)

(полное)

Фами- лия

Имя

Отче- ство

Фами- лия

Имя

Отче- ство

по ДЛО

Форма предоставление информации в регистр врачей,
имеющих право на выписку льготных рецептов

Иденти- фикаци- онный номер (код) врача (фельд- шера)

Фамилия врача (фельд- шера)

Имя

Отче- ство

ОГРН меди- цин- ского учреж- дения места работы

Код вра- чеб- ной долж- ности

Зани- маемая долж- ность

Дата при- ема на ра- боту

Дата вы- дачи сер- тифи- ката

Код профиля врачеб- ной специ- альнос- ти по выдан- ному серти- фикату

Квали- фика- цион- ная кате- гория врача

Дата включе- ния в регистр врачей и фельд- шеров, имеющих право на выписку льготных рецептов

Дата исключе- ния из регистра врачей и фельд- шеров, имеющих право на выписку льготных рецептов

При- меча- ние

-----

Квалификационная категория врача (поле KV_KAT) заполняется по следующим правилам:

0 - без категории;

1 - первая категория;

2 - вторая категория;

3 - высшая категория;

9 - фельдшер.