Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к приказу
председателя Лицензионной
палаты Санкт-Петербурга
от 25 сентября 2001 г. N 306-п
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________________________
190068, Санкт-Петербург, наб.кан.Грибоедова, д.88-90
Заявление
о внесении сведений в реестр лицензий
Полное и сокращенное наименование организации: _____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ИНН заявителя: ___________________ Код ОКПО ________________________
Руководитель организации: __________________________________________
(полностью Ф.И.О.)
Главный бухгалтер: _________________________________________________
(полностью Ф.И.О.), телефон
Местонахождение
юридического лица __________________________________________
(местонахождение из Устава)
Район: __________________________________________
Почтовый адрес: __________________________________________
(фактическое местонахождение)
Район: __________________________________________
Телефон: ______________ Факс:________________________________
Почтовый адрес филиала (представительства) в Санкт-Петербурге ______
_________________________________________________________________________
Район: _________________ Телефон: _____________ Факс: ______________
Ф.И.О., должность представителя в Санкт-Петербурге _________________
_________________________________________________________________________
Налоговая инспекция ________________________________________________
(в каком налоговом органе на учете)
Вид деятельности, на осуществление которого выдана лицензия ________
_________________________________________________________________________
Серия, учетный N бланка, рег. N и дата выдачи лицензии _____________
_________________________________________________________________________
Срок действия лицензии с _____________ до __________________________
Наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию _____________
_________________________________________________________________________
Руководитель организации _________________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.