Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к приказу
председателя Лицензионной
палаты Санкт-Петербурга
от 25 сентября 2001 г. N 306-п
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________________________
190068, Санкт-Петербург, наб.кан.Грибоедова, д.88-90
Заявление
о внесении сведений в реестр лицензий
Фамилия ____________________________________________________________
Имя ________________________________________________________________
Отчество ___________________________________________________________
Паспорт серия ______________________ номер ________________________
Выдан _____________________________________________________________
(когда, кем)
Место жительства ___________________________________________________
(по паспорту)
Район ______________________________________________________________
Телефон: ________________________ Факс ___________________________
ИНН: _____________________________________
Налоговая инспекция ________________________________________________
(в каком налоговом органе на учете)
Почтовый адрес в Санкт-Петербурге __________________________________
Район ______________________________________________________________
Телефон: ________________________ Факс ____________________________
Вид деятельности, на осуществление которого выдана лицензия __
_________________________________________________________________________
Серия, учетный N бланка, рег. N и дата выдачи лицензии___
_________________________________________________________________________
Срок действия лицензии с __________________ до ___________________
Наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию ___________
_________________________________________________________________________
подпись ____________ "___" ________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.