Приложение 4. Сведения о субъекте лицензирования

Приложение 4

к распоряжению

председателя КГИОП

от 6 февраля 2002 г. N 10-1

Форма 3

Сведения о субъекте лицензирования

1. Полное   наименование    субъекта  лицензирования  (согласно   уставу,

положению)

_________________________________________________________________________

2. Сведения о регистрации организации (индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                        (N свидетельства, решения, кем выдано, дата)

3. Данные о налоговой инспекции

_________________________________________________________________________

                     (наименование, код, адрес ИМНС)

    /-----------------------\

ИНН \-----------------------/

4. Юридический адрес организации (согласно уставу, положению)

_________________________________________________________________________

5. Адрес фактического местонахождения организации

_________________________________________________________________________

6. Телефон:______________________________ Факс: _________________________

7. Руководитель организации

_________________________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О. полностью)

8. Банковские данные:

р/с ________________________________ в __________________________________

кор. счет ______________________________________ БИК_____________________

9. Структура  организации.  Краткое  описание  с указанием подразделений,

направление   их   деятельности,    специализация.    Наиболее   значимые

объекты-памятники,  на  которых  за  последние   три   года  организацией

выполнялись реставрационные работы (сведения подтверждаются копиями актов

приемки выполненных работ).

_________________________________________________________________________

10. Наличие  ранее  выданных  лицензий   на  осуществление  деятельности,

связанной с реставрацией объектов  культурного  наследия,  и  действующих

лицензий  на  осуществление  строительной  деятельности   (с  приложением

копий):

_________________________________________________________________________

11. Годовой объем работ, выполняемых собственными силами (в руб.) _______

_________________________________________________________________________

12. Численность постоянных работников

ИТР:_________________________чел. Рабочих:_____________________чел.

Численность временных работников

ИТР:________________________чел. Рабочих:____________________чел.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)

_______________________ ___________________ ____________________

      (должность)            (подпись)           (Ф.И.О.)

МП.

Документы в лицензирующий орган представил:

_________________________________________________________________________

                   (должность, Ф.И.О., тел., подпись)