Приложение 4. Заявка на участие в конкурсе лучших учителей образовательных учреждений, реализующих общеобразовательные программы начального общего, основного общего и среднего (полного) общего образования, расположенных на территории Санкт-Петербурга

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по образованию Правительства Санкт-Петербурга от 23 мая 2006 г. N 586-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4

к распоряжению

Комитета по образованию

от 18 мая 2006 г. N 569-р

Заявка
на участие в конкурсе лучших учителей образовательных учреждений,
реализующих общеобразовательные программы начального общего,
основного общего и среднего (полного) общего образования,
расположенных на территории Санкт-Петербурга

С изменениями и дополнениями от:

23 мая 2006 г.

                                      /---------------------------------\

                                      |Регистрационный номер N: _______ |

                                      |                                 |

                                      |Дата регистрации заявки: _______ |

                                      \---------------------------------/

Сведения о Претенденте

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Адрес места постоянного проживания Претендента __________________________

_________________________________________________________________________

Место   работы  (полное  наименование  образовательного учреждения,

_________________________________________________________________________

реализуюего общеобразовательные  программы начального  общего,  основного

общего и среднего (полного) общего образования в соответствии с Уставом):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес общеобразовательного учреждения: _________________________

Контактный телефон: ____________________________ Факс: __________________

E-mail: ________________________________________ http: __________________

Ф.И.О. научного руководителя (при наличии): _____________________________

Сведения о Заявителе

Наименование Заявителя (включая организационно-правовую форму):

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, должность: _________________________________________

Фактический адрес Заявителя (местонахождение): __________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: ____________________________ Факс: __________________

E-mail: ________________________________________ http: __________________

Подпись руководителя Заявителя: ___________________/____________________/

N  протокола  и дата заседания органа Заявителя по выдвижению Претендента

на участие в конкурсе

_________________________________________________________________________

М.П.*                       Дата подачи заявки: _________________________

_____________________

* если Заявитель является юридическим лицом