Приложение 5. Форма заключения добровольного психиатрического освидетельствования (утв. распоряжением Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга от 24 апреля 2002 г. N 143-р) Приложение N 5. Форма заключения добровольного психиатрического освидетельствования

Приложение N 5

к распоряжению Комитета

по здравоохранению

от 24 апреля 2002 г. N 143-р

     /------------------------\                  В комиссию по проведению

     |Угловой штамп учреждения|           предварительных и периодических

     |                        |           медицинских осмотров работников

     \------------------------/

                     Заключение __ Серия N _________

              от "____"_________________________200______г.

          (добровольного психиатрического освидетельствования)

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

                             (полностью)

     Дата рождения "____"_________________19_______г.

     Место регистрации __________________________________________________

              Медицинских психиатрических противопоказаний

       Для работы ______________________________________ не имеет

    Осмотр проведен в соответствии с Постановлением Правительства РФ

                         N 377 от 28.04.1993 г.

     Печать                                      Личная

     учреждения        Врач ______________       печать врача

                              (подпись)

            Заключение действительно один месяц со дня выдачи