Приложение 2. Форма заключения добровольного психиатрического освидетельствования (утв. распоряжением Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга от 24 апреля 2002 г. N 143-р) Приложение N 2. Форма заключения добровольного психиатрического освидетельствования

Приложение N 2

к распоряжению Комитета

по здравоохранению

от 24 апреля 2002 г. N 143-р

     /------------------------\                В комиссию по медицинскому

     |Угловой штамп учреждения|             освидетельствованию водителей

     |                        |                      транспортных средств

     \------------------------/

                     Заключение __ Серия N _________

              от "____"_________________________200______г.

          (добровольного психиатрического освидетельствования)

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

                             (полностью)

     Дата рождения "____"_________________19_______г.

     Место регистрации __________________________________________________

       Медицинских психиатрических противопоказаний для управления

                   транспортным средством    Не Имеет

                 /----\/----\/----\/----\/----\/----\

                 | A  || B  || C  || Д  || Е  ||    |

                 \----/\----/|----/|----/\----|\----/

                             \---/ \---/  \---/

                          (вычеркнуть ненужное)

    Осмотр проведен в соответствии с Постановлением Правительства РФ

                         N 377 от 28.04.1993 г.

     Печать                                      Личная

     учреждения        Врач ______________       печать врача

                              (подпись)

            Заключение действительно один месяц со дня выдачи