Приложение. Подписной лист

Приложение

к областному закону

от 20 июня 2000 г. N 27-оз

(в редакции областного закона

от 26 июля 2002 г. N 31-оз)

Подписной лист

     ___________________________________________________________________

            наименование муниципального образования (территории)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении _______

________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, адрес делегата)

     делегатом на конференцию жителей по вопросу _______________________

________________________________________________________________________

                  (формулировка вопроса (вопросов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Дата подписания листа	Подпись

     Подписной лист удостоверяю ________________________________________

     ___________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства

      собиравшего подписи)

                                                        ________________

                                                        (подпись и дата)

     Уполномоченный инициативной группы ________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество, дата

                                         рождения, место жительства

     ___________________________________________________________________

     уполномоченного инициативной группы)

                                                        ________________

                                                        (подпись и дата)