Приложение 4.3. Акт Экспертной оценки качества оказания медицинской помощи амбулаторному больному (приложение к акту экспертного контроля качества медицинской помощи)

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 14 августа 2008 г. N 275/212 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 августа 2008 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4.3

к Положению

о вневедомственном контроле

качества медицинской помощи

в системе обязательного

медицинского страхования

Ленинградской области

Акт N __
Экспертной оценки качества оказания медицинской помощи
амбулаторному больному (приложение к акту экспертного контроля
качества медицинской помощи N ___)

С изменениями и дополнениями от:

14 августа 2008 г.

     1. Дата проведения экспертизы _____________________________________

     2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта ____________________

 _______________________________________________________________________

     3. Наименование проверяющей организации ___________________________

 _______________________________________________________________________

     4. Наименование медицинского учреждения ___________________________

 _______________________________________________________________________

     5. Номер счета за медицинские услуги ______________________________

     6. Фамилия, имя. отчество больного, дата рождения, адрес __________

 _______________________________________________________________________

     7. Клинический диагноз основного заболевания ______________________

 _______________________________________________________________________

     8. Диагноз сопутствующего заболевания _____________________________

 _______________________________________________________________________

     9. Сроки лечения с ______________ по ___________________

     10. Стоимость лечения __________________________________

     11. Длительность заболевания ___________________________

     12.Фамилия, имя, отчество  лечащего врача _________________________

                       Заключение эксперта:

                   (краткий перечень недостатков)

     По ТП ОМС _________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

     Выводы: (нужное подчеркнуть)

     А) Подлежит оплате по тарифу

     Б) Подлежит оплате с учетом взаиморасчета _________________________

 _______________________________________________________________________

       (указать сумму взаиморасчета и код перечня претензии)

 "__"_________ 200_ г.               Врач-эксперт _________________

                                                      (подпись)

                        Председатель

                        администрации

  М.П.                  медицинского учреждения ___________________

  ЛПУ                                               (подпись)