Приложение 4.4. Акт Экспертной оценки истории болезни (приложение к акту экспертного контроля качества медицинской помощи)

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 14 августа 2008 г. N 275/212 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 августа 2008 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4.4

к Положению о системе

вневедомственного контроля

качества мед. помощи в системе

обязательного медицинского страхования

Ленинградской области

Акт N __
Экспертной оценки истории болезни (приложение к акту экспертного
контроля качества медицинской помощи N ___)

     1. Наименование медицинского учреждения ___________________________

 _______________________________________________________________________

     2. Фамилия, имя, отчество пациента, возраст _______________________

 _______________________________________________________________________

     3. Номер страхового полиса  или  место работы _____________________

 _______________________________________________________________________

     4. Домашний адрес пациента ________________________________________

 _______________________________________________________________________

     5. Номер истории болезни __________________________________________

     6. Сроки пребывания _______________________________________________

     7. Кем направлен __________________________________________________

     8. Диагноз при направлении ________________________________________

 _______________________________________________________________________

     9. Первичный осмотр врачом (дата) _________________________________

     10. Диагноз при поступлении _______________________________________

     11. Осмотр заведующим отделением (в том числе первичный) __________

 _______________________________________________________________________

     12. Дата назначения первичного обследования и лечения _____________

     13. Сроки начала обследования  и начала лечения ___________________

 _______________________________________________________________________

     14. Дата установления клинического диагноза _______________________

     15. Наличие этапных эпикризов (при сроке лечения свыше 30 суток) __

 _______________________________________________________________________

     16. Диагноз при выписке ___________________________________________

 _______________________________________________________________________

     17. Обоснованность госпитализации _________________________________

 _______________________________________________________________________

     18. Состояние при выписке _________________________________________

     19. Наличие рекомендаций __________________________________________

 _______________________________________________________________________

     20. Заключение эксперта ___________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

     Выводы: (нужное подчеркнуть)

     А) Подлежит оплате по тарифу

     Б) Подлежит оплате с учетом взаиморасчета _________________________

 _______________________________________________________________________

       (указать сумму взаиморасчета и код перечня претензии)

     " __"________________ 200_ г.

                                     Врач-эксперт __________________

                                                     (подпись)

                          Председатель

                          администрации

                          медицинского учреждения ______________________

                                                        (подпись)

 М.П.

 медицинского учреждения