Приложение 4.5. Акт N Экспертной оценки истории болезни при оказании стационарной (полустационарной) медицинской помощи с использованием медико-экономических стандартов (приложение к акту экспертного контроля качества медицинской помощи)

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 14 августа 2008 г. N 275/212 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 августа 2008 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4.5

к Положению о системе

вневедомственного контроля

качества мед. помощи в системе

обязательного медицинского страхования

Ленинградской области

Акт N __
Экспертной оценки истории болезни при оказании стационарной
(полустационарной) медицинской помощи с использованием
медико-экономических стандартов (приложение к акту
экспертного контроля качества медицинской помощи N __)

С изменениями и дополнениями от:

14 августа 2008 г.

     1. Наименование медицинского учреждения ___________________________

________________________________________________________________________

     2. Фамилия, имя. отчество  пациента, возраст ______________________

________________________________________________________________________

     3. Номер страхового полиса или место работы _______________________

________________________________________________________________________

     4. Домашний адрес пациента ________________________________________

________________________________________________________________________

     5. Номер истории болезни __________________________________________

     6. Номер медико-экономического стандарта __________________________

     7. Сроки пребывания _______________________________________________

     8. Кем направлен __________________________________________________

     9. Диагноз при направлении ________________________________________

________________________________________________________________________

     10. Первичный осмотр врачом (дата) ________________________________

     11. Диагноз при поступлении _______________________________________

     12. Осмотр заведующим отделением (а том числе первичный) __________

________________________________________________________________________

     13. Дата назначения первичного обследования и лечения _____________

     14. Сроки начала обследования и начала лечения ____________________

________________________________________________________________________

     15. Дата установления клинического диагноза _______________________

     16. Наличие этапных  эпикризов (при сроке лечения свыше 30 суток) _

________________________________________________________________________

     17. Диагноз при выписке ___________________________________________

________________________________________________________________________

     18. Обоснованность госпитализации _________________________________

________________________________________________________________________

     19. Состояние при выписке _________________________________________

     20. Наличие рекомендаций __________________________________________

________________________________________________________________________

     21. Перечень  обязательных   для  выполнения   в   соответствии  со

 стандартом  медицинских услуг, которые не были выполнены при проведении

 диагностики и лечения пациента

N п/п	Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	N п/п	Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с внесенными изменениями

     20. Заключение эксперта ___________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     Выводы: (нужное подчеркнуть)

     А) Подлежит оплате по стандарту

     Б) Подлежит оплате с учетом взаиморасчета _________________________

________________________________________________________________________

       (указать сумму взаиморасчета и код перечня претензии)

     "__"____________ 200_ г.

                                 Врач-эксперт __________________________

                                                       (подпись)

                        Представитель

                        администрации

                        медицинского учреждения ________________________

                                                      (подпись)

 М.П.

 медицинского учреждения